利尿是治疗肝硬化腹水的常规手段，常用的利尿剂主要有袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，血管加压素V2受体拮抗剂等。
肝硬化腹水肝硬化腹水产生的原因之一就是肝功能减退导致醛固酮的灭活减少，引起血中醛固酮浓度升高，使患者肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增强，最终导致水钠潴留。因此醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者的首先利尿药。螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，推荐螺内酯的起始剂量为40-80mg/天，根据利尿效果，每3-5天逐渐增加剂量，常规用量上限为mg/天，最大剂量不超过mg/天。其主要不良反应有高钾血症、男性乳房发育胀痛、女性月经失调、行走不协调等。
如果利尿效果欠佳，可以联合使用袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。呋塞米是最常用的袢利尿剂，其存在明显的量效关系，随着剂量的加大，利尿效果明显增强。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，但静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发和顽固性腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效及安全性优于单用螺内酯。呋塞米的起始剂量为20-40mg/天，如利尿效果欠佳，可每3-5天可递增20-40mg。呋塞米常规用量上限为80mg/天，每日最大剂量为mg/天。其不良反应主要为体位性低血压、电解质紊乱等。
新型的利尿剂有高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂，其主要作用为竞争性拮抗V2受体，减少集合管对水的重吸收，从而达到利尿作用，能明显改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿，可能成为治疗肝硬化腹水伴有低钠血症患者的新方法。其代表药物有托伐普坦，起始剂量为15mg/天，根据服药后8小时、24小时的血钠浓度和尿量调整剂量，最大剂量为60mg/天，最小剂量为3.75mg/天，一般连续应用不超过30天。禁忌症为低血容量低钠血症。不良反应有口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，应用期间需密切监测血钠及肝肾功能。
其他的利尿药有噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，常用剂量为25-50mg/次，每日1-2次，肝硬化腹水患者不建议长期使用。其次有保钾利尿剂如阿米洛利，如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10-40mg/天，临床应用较少。
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