临床上常见肝硬化合并腹水患者因为自身代谢能力降低，导致毒素积累，从而使患者肾脏受累。通常而言，患者需要肾脏替代疗法（RRT）来清理血液中的毒素、减少液体负担等情况，延长患者生存时间，使患者受益。
年6月5日，第58届欧洲肾脏病年会（EDTA）在德国柏林举办，来自西班牙和英国的专家就肝硬化合并腹水患者的RRT的各个方面进行了讨论，这些方面包括了病理基础、患者的评价方法、肾脏替代疗法的选择、临床路线等。
EDTA
病理基础
肝硬化一般可以分为早期（代偿期）、中期（失代偿期）和晚期（进一步失代偿期），他们的临床表现和肝静脉压力梯度（HVPG）如下表（表1）。总的来说，随着肝脏情况恶化，会影响各器官，包含但不限于脑部、肺部、心血管系统和肾脏。对肾脏而言，肝硬化带来的主要影响包括了血液毒素积累、肾灌注不足、水钠潴留，总的来说就是肝肾综合征和腹水。肝肾综合征与腹水都是有相当高致死率的疾病，有研究表明，肝肾综合征患者的90天内死亡率为88.33%。
临床路径
对于肝硬化合并腹水的患者而言，是否开展RRT是十分重要的决策。患者如果有合适的肝源，如果有则可以立即开始RRT，直至肝移植手术成功。值得注意的是，与其他无肝硬化的患者相比，接受RRT肝硬化患者的存活率较低。因此，如果患者没有合适的肝源，则一定要进行适当的评价才能开始RRT，如果预期寿命过短、病情无可逆的情况下，或许临终关怀更为重要。具体临床路径图如下（图1）。
不同RRT的选择
总的来说，RRT有2种方法比较常见，分别是腹膜透析和血液透析，那么哪种透析方式更加适合肝硬化合并腹水患者呢?西班牙专家将腹膜和血液透析的优劣势分析列于下表（表2）。
学者系统性回顾了年至年的临床试验，共计例患者后发现腹膜透析患者的存活率更高。专家认为，这种情况和腹膜透析的优势密切相关。另外，如果患者使用了血液透析，那么更为频繁的透析可提高患者生存率。
腹膜透析患者的
评估与管理
01
评估
专家建议腹膜透析患者的状态评估不能采用单因素评估，需要多因素评估，评估的具体指标包括了生物标志物、肺部超声、生物阻抗分析和血容量监测等等。具体情况如下表所示（表3）。
02
管理
专家认为腹水管理对腹膜透析患者而言十分重要。腹水管理主要分为三大管理，分别为总体管理、排水管理和导管填塞处的引流管理。
?总体管理建议患者减少仰卧时间、减少葡萄糖摄入；
?排水管理建议排水量允许超过灌注量的20%左右、可逐渐增加灌注量至2-2.5升、每次交换可允许额外超滤-ml；
?导管填塞处引流管理建议引流1升腹水后，需注入1升的腹膜透析液，随后再引流1.5升。
通常来说医师可以通过以下方法来判断患者是否超负荷，方法包括了患者是否精神状态有改变、肝管颈回流增多、体重增加、颈静脉压力增加等。专家提示，虽然对于腹膜透析患者而言，体重和血压的改变是比较容易发现的，但腹膜透析患者的液体平衡依然具有挑战性，临床医师需对此高度重视。总结专家最后总结如下：?肝脏病患者随着病程发展，将容易出现慢性肾脏病；?目前对于肝脏病引起的慢性肾脏病，其诊断和治疗发展的不充分；?晚期肝脏病患者RRT治疗是否开展取决于肝源和患者自身意愿；?腹膜透析对于晚期患者而言是非常好的RRT治疗方式，可增加患者生存率；?血容量监测可能在某些医疗机构较难实施，但却十分必要；?目前暂无对肝硬化合并腹水患者RRT治疗的大型临床试验，因此需要更多研究才能确立最佳方案。参考文献
1.JoseJesusBroseta.ChoiceofdialysismodeandadaptingprescriptionsofPDandHDforpatientswithcirrhosisandascites.ERA-EDTACongressVirtualmeeting.June05.
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