肝硬化主要临床表现为肝功能减退和门脉高压症，一旦发生肝功能失代偿，患者5年生存率只有15%～40%［1］。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门脉高压症的关键介入技术，对门脉高压导致食管胃底静脉曲张出血或难治性腹水有显著的疗效［2-3］。肝硬化门脉高压患者营养不良发生率为20%～50%，是常见的并发症之一，肝硬化失代偿期营养不良的发生率更是高达50%～90%［4］。严重营养不良可增加肝硬化患者死亡率及感染等并发症，延长患者住院时间，并影响肝移植术后疗效［5-8］。TIPS围术期，创伤导致应激反应，以及因原发疾病及其并发症引起的营养代谢失衡、吸收障碍等，患者营养不良问题尤其突出。
近年来国内外陆续颁布肝硬化营养相关指南，总结肝硬化患者营养评估和管理的最佳证据，对肝硬化患者的营养风险筛查、营养评估和营养支持提出推荐意见［4，9］。形成基于指南的目标卡路里摄入量、充足的蛋白质摄入量、减少空腹时间、注意给予夜间和清晨含蛋白质和碳水化合物的食物加餐、腹水患者应限制钠的摄入量，以及可以从膳食补充剂、蛋白粉、肉类、乳制品和植物蛋白等多种来源获得蛋白质等。目前尚未形成对接受TIPS治疗的患者介入围术期的营养管理指南或共识。为规范TIPS围术期营养管理，组织国内TIPS护理专家撰写本共识，旨在为TIPS围术期营养管理提供指导与参考。
1筛查与评估
国内外指南均推荐对所有门脉高压症患者应进行快速营养风险筛查，对有营养不良风险的患者进行详细的营养评估，确认其营养不良的类型和严重程度，年欧洲肝病学会临床实践指南提出肝硬化患者的营养筛查和评估流程（图1）［4，9］。对于营养不良的高危人群，如肝功能衰竭、体质量指数（BMI）＜18.5kg/m2或终末期肝病患者或肝功能Child-PughC级的肝硬化患者，可直接评估营养不良的类型和程度［4，10］。
1.1门脉高压患者营养筛查工具
1.1.1营养风险筛查表目前临床上对于门脉高压患者营养风险筛查尚无统一的金标准，常用的营养筛查工具有营养风险筛查表（NRS-）［11］（表1）医院营养优先工具（theroyalfreehospital-nutritionalprioritizingtool，RFH-NPT）［12］（图2）。
NRS-是目前较好的通过营养支持改善结局为目标的一种筛查工具，具有快速简便、无创、患者接受程度高等优点，但由于其核心内容包含了BMI，因此对于有严重液体潴留的患者适用性较低，需与其他筛查工具结合使用，如RFH-NPT。
1.1.2RFH-NPTRFH-NPT通过评估变量分值求和来确定营养风险，评估内容包含患者的进食情况、活动能力、体液潴留等。RFH-NPT简单、快捷、有效，对不同级别肝硬化营养不良患者的检出率相对于NRS-更高［13-14］。不仅可在3min之内完成评估，也不需要专业人员，而且有很高的可重复性。
1.1.3主观整体营养状况评量表主观整体营养状况评量表（scoredpatient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）评估分级法（表2）是通过病史询问、体格检查、近期体重变化、消化道症状、进食情况、人体测量（身高、体重、皮褶厚度、上臂肌围等）等参数，按Detskey标准进行评估，分为A级：营养良好；B级：轻、中度营养不良；C级：重度营养不良［15］。
1.2门脉高压患者营养评估内容
1.2.1人体测量学指标《慢性肝病患者肠内肠外营养支持与膳食干预专家共识》强调人体测量学指标是评价肝病营养状况的有效方法［8］。临床常用指标包括BMI、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、手握力、相位角、拇内收肌厚度等。
1.2.1.1BMI：我国正常成人参考范围为18.5～23.9kg/m2，是目前评估营养不良最直接可靠的指标之一［8］。但BMI易受体液潴留影响，因此不宜作为独立筛查手段用于门脉高压患者的营养风险筛查。在体液潴留的情况下，体质量应根据腹腔穿刺术后或体液潴留前记录的体质量，或者根据腹水的严重程度减去重量百分比（轻度5%，中度10%，重度15%）来校正，如果存在双足部水肿，则再减去5%。鉴于肝硬化患者常常存在腹水和水肿，推荐使用校正的BMI（BMIc）评估患者营养状态［9］。Campillo等［16］认为对于没有腹水的患者，BMIc＜23kg/m2提示存在营养不良，大量腹水者BMIc＜25kg/m2提示可能存在营养不良。
1.2.1.2上臂围和肱三头肌皮褶厚度：上臂围和肱三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）是反映患者肌肉及脂肪储备的敏感指标。上臂围测量时，沿着肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处用皮尺量取周长，以cm为单位。TSF测量时患者上臂自然下垂，测量者位于被测者背后，用左手拇指和食指将患者左臂背侧中点（自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处）皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶（捏起处的两侧皮肤对称），然后TSF测量计钳夹被捏起的皮肤和皮下脂肪，连续测2、3次取其平均值，该值表示人体脂肪组织量，单位为mm［17］。TSF正常值男性为8.3mm，女性为15.3mm，依据测量值占正常参考值的百分比作为营养不良的判断标准，90%～80%为轻度营养不良、79%～60%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。TSF不受体液潴留的影响，且与门脉高压严重程度呈正相关，是临床上判断门脉高压患者营养不良相对准确的指标。
1.2.1.3手握力：手握力评估法不仅是一个敏感且特异性高的评估骨骼肌力量的指标，而且是反映全身蛋白质储备的良好指标，测量方法简便准确，不受体液潴留的影响。具体方法为采用家庭用电子握力计测握力，每人测量3次，取最大值［18］。男性握力＜41.7kg（18～44岁）、37.9kg（45～64岁）、30.2kg（65岁以上），女性＜20.2kg（18～44岁）、19.2kg（45～64岁）可判断患者存在营养不良的风险［18］。手握力评估肝硬化患者营养状况优于肱三头肌皮褶厚度和上臂围等指标，但不适用于合并意识障碍和肝性脑病的患者［11］。此外中央肌肉群丧失不能作为女性肝硬化患者衡量全身营养状况的可靠工具，并且手握测力法有诱发食管胃底静脉破裂出血的风险。
1.2.1.4相位角：相位角（phaseangle，PA）是由生物电阻抗分析法（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）技术衍生出的用于评估营养状况的方法。BIA把人体看做一个导电的圆柱体，利用人体细胞内外液及细胞膜的电学性质测量不同电频率下的电阻（R）和容抗（Xc），R主要由细胞内外液电学特性所决定，Xc主要由细胞膜之间的电容特性所决定。PA是表示R和Xc之间关系的一项指标，PA＝arctangent：（Xc/R）×°/π。由于PA是用原始数据R和Xc通过固定公式计算得出，所以其受机体液体分布影响小。健康人群的PA参考范围在4.22～5.40［19］，是评估肝硬化营养不良的重要客观指标。
1.2.1.5拇内收肌厚度：拇内收肌厚度是一种新型、敏感的检测方法，不受体液潴留的影响，但不适用于肝硬化合并肝性脑病的肝硬化患者［5］。测量方法为受试者取坐位，手平放于同侧大腿，五指水平自然伸展，测量拇指与示指所形成的虚拟三角形顶点，使用统一皮褶厚度计施以10g/mm2压力连续测量3次取其均值，当拇内收肌厚度＜健康人参考值（表3）5%即可诊断营养不良［20］。
1.2.2实验室指标
1.2.2.1肝功能：肝硬化疾病一旦进入失代偿期，肝脏对蛋白质、糖类及脂肪等物质生物转换功能降低，机体出现消化紊乱症状，导致患者出现营养不良［21］。需要监测患者肝功能（Child-Pugh评分）（表4），评价肝脏的合成及转换功能，再通过营养干预缓解肝功能受损情况，改善肝硬化患者的肝功能［22-23］。
1.2.2.2蛋白：白蛋白（ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）和视黄醇结合蛋白（retinol-bindingprotein，RBP）水平是评价机体蛋白质营养状况的重要指标。持续的低蛋白血症（ALB低于30g/L）是判断营养不良的可靠指标，但ALB不能反映短期内患者的营养变化情况。PA是肝脏合成的一种血浆蛋白，是反映近期蛋白质摄入状况改变的比较灵敏的指标，但不能反映营养不足。作为营养指标其敏感性主要依据其生理半衰期（RBP为12h，PA为2d，ALB为20d），半衰期越短，敏感性则越高，所以判断营养状态的指标敏感性高低依次为RBP、PA、ALB［4-5］。
1.2.2.3肌酐身高指数:肌酐身高指数（creatinine-heightindex，CHI）是测量受试者24h尿中肌酐排出量，再根据与身高相应的理想体重及肌酐系数（男23mg/kg，女18mg/kg）计算出理想排泄量，可准确反映体内蛋白合成和分解状态。肌酐身高指数（%）＝受试者实际排泄量/相同身高健康人排泄量×［24］。在肾功能正常且无特殊感染等并发症的情况下，CHI是准确评价肝硬化患者营养不良的灵敏指标，CHI在正常参考值的90%以上为正常，80%～90%为轻度缺乏，60%～80%为中度缺乏，60%以下为重度缺乏［5］。
1.2.2.4免疫功能：外周血总淋巴细胞计数（totallymphocytecount，TLC）是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良患者TLC通常下降，但其反映营养不良的特异性较差。此外，免疫指标易受到肝脏功能障碍、脾功能亢进等因素影响［6］。
1.2.3影像学指标腰3水平骨骼肌指数是一种无创、便捷、客观、量化的检测方法，不受肝功能和体液潴留的影响，可用来评估门脉高压患者营养不良的精准独立指标。检测原理是将腰3水平的横断面骨骼肌面积在断层扫描图上量化，男性≤38.5cm2/m2，女性≤52.4cm2/m2，可作为肌肉减少的确定标准，但此测量结果受炎症感染及男性雄激素低下的影响［6］。
1.2.4膳食摄入量建议对膳食摄入情况进行详细的评估，包括食物和营养液的质量和数量、腹水患者饮食中钠的摄入量、用餐的次数和时间以及有无进食障碍等［9］。膳食摄入量的评估耗时长，不仅需要熟练的技术人员，而且依赖患者的记忆和配合。最常用的是24h膳食回顾法，指从最后一餐开始向前推24h，食物量通常用家用量具、食物模型或食物图谱进行估计，可以通过使用开放式表格或调查表、电话等获取相关信息，这种方法操作简单，更容易在临床中推广使用。3d饮食日记法是更为准确的膳食调查方法，需要患者经过培训，准确记录3d中进食的详细情况［4］。
2营养干预措施
2.1门脉高压患者TIPS术前营养干预措施
建议增加进食途径（经口、鼻胃管，急性上消化道出血完全禁食期间必要时静脉营养）、注意出血患者进食时机、保持口腔清洁、可从适合食物的色香味及多样化来增进食欲。避免进食粗糙、干硬、带骨刺油炸及辛辣的食物，禁烟酒、少喝咖啡和浓茶，饮食不宜过冷过热，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血［25］。
2.1.1蛋白质摄入年欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）指南建议，应避免限制蛋白质摄入［9］。蛋白质最佳摄入量不应少于1.2～1.5g·kg-1·d-1［26-28］。对于肥胖肝硬化患者，可为其定制中等低热量（～kcal/d）饮食，包括按实际体重计算的1.5g·kg-1·d-1的蛋白质摄入量，可在不影响蛋白质存储的情况下实现体重减轻，建议多摄入蔬菜和奶制品［10］。
为了避免被碳水化合物或脂肪替代，蛋白质可以从多种途径中获取（如：膳食补充剂、蛋白粉、肉类、奶制品和植物蛋白等）。若出现肝硬化低蛋白血症，应补充优质蛋白质（1～1.2g·kg-1·d-1）及维生素，明显肝性脑病时应限制蛋白质在0.5g·kg-1·d-1内［29］。
2.1.2能量摄入年EASL指南建议，最佳能量摄取量每日不应低于推荐的35kcal/kg［9］。术前，若治疗目标是维持营养状态，计划摄入总能量30kcal·kg-1·d-1；若治疗目标是改善营养状况，计划摄入总能量35kcal·kg-1·d-1。可摄入～g/d碳水化合物，建议占每日总能量的55%～60%，脂肪摄入量应占总能量的25%，通常为40～50g/d，脂肪摄入量不宜过高，否则过多脂肪沉积肝内，影响肝糖元的合成，增加肝功能受损风险［30-31］。应由多学科小组对营养不良的肝硬化患者进行营养咨询，帮助患者摄入足够的热量和蛋白质［10］。若出现失代偿期肝硬化或营养不良风险，应给予复合维生素或锌补充剂进行治疗［28］。
2.1.3维生素和微量元素摄入肝病患者经常出现维生素、微量元素的缺乏，据报道88%肝硬化患者存在维生素D缺乏，年EASL指南建议：当患者血清25（OH）D＜20ng/mL时，可口服补充维生素D［9］。研究发现肝硬化时，硒和锌水平降低，对于进食不足的肝硬化患者，可在营养师指导下，补充多种微量元素［4］。
2.1.4进餐频率由于肝糖原储备能力下降，肝硬化患者因饥饿引起的代谢异常会加大肌肉消耗，容易导致肌肉减少症从而影响预后，因此需要调整肝硬化患者进餐次数［1］。应避免日间长时间空腹，日间禁食不应超过3～6h，且少量多餐（每日4～6小餐），夜间加餐是必要的，同时也需要进行血糖监测，防止夜间恶性低血糖的发生；夜间加餐可以碳水化合物为主（至少含有50g碳水化合物）或富含支链氨基酸（branched-chainaminoacids，BCAA）的制剂，有利于预防骨骼肌减少、改善高氨血症［32-33］。
2.1.5营养支持途径年EASL指南建议，对于营养不良失代偿肝硬化患者，其饮食方案应包括额外进食晚餐和早餐，进餐方式首选经口进食，若不能经口摄入足够的氮，则应考虑补充BCAA和富含亮氨酸的氨基酸［9］。对于无法经口进食摄入足够膳食的营养不良和肝硬化患者，则建议进行一段时间的肠内营养，持续鼻胃营养管饲补充治疗有利于改进患者营养状况［2］。若患者出现水电解质失衡、腹腔积液、消化道出血、肝性脑病等多种并发症时，蛋白质摄入量往往受到限制，且肠内营养难以满足患者需求，需要通过肠外营养支持满足患者膳食平衡［30］。术前3～5d给予患者肠外营养，每日输注葡萄糖～g，维生素C1～2g，并加入胰岛素8～12U；中长链脂肪乳剂，脂肪供能以不超过总热量40%为宜，氨基酸供给量为1.0～1.5g·kg-1·d-1，并给予支链氨基酸［27］。
2.1.6健康教育因味觉退化、消化功能下降、低钠饮食、蛋白质限制等因素，肝硬化患者无法达到能量目标的摄入值，医护人员应加强患者及家属的营养教育［4］。食物应以足够能量、脂肪、适量蛋白质和维生素的新鲜软食为主［34］。强调食物多样化，多食新鲜蔬菜和水果，摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素，鼓励患者及家属根据患者个体化饮食习惯进行调整，以促进营养素的摄入和吸收。充分评估患者饮食喜好，提供个性化的饮食方案，尤其注意食物的外观、口味、质地，促进患者的膳食摄入量［1］。另外，指导患者避免进食粗糙、干硬、带骨刺、油炸及辛辣的食物，禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，饮食不宜过冷过热，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血［25］。
2.2门脉高压患者TIPS术后营养干预措施
消化道出血、血栓形成、肝性脑病、肝功能衰竭是TIPS术后常见并发症，严重影响患者疾病结局［27］。为了预防并发症的发生，可对门脉高压TIPS术后患者进行营养干预，改善其临床预后［2，25］。同时应组建由临床医师、护士、营养师及药师参与的多学科营养支持小组，对TIPS术后患者进行营养评估，并制定个体化的营养干预措施。
2.2.1蛋白质和能量摄入患者TIPS术后对蛋白质的需求量增加，除消化道出血或严重肝性脑病患者短期内限制动物蛋白摄入外，不必过度限制蛋白质摄入或长期低蛋白饮食，以免加速蛋白质分解、影响其临床预后；应鼓励进食高比例植物蛋白、高纤维、高热量，富含乳蛋白的饮食［2，28］。对于消化道出血患者术后1周内半流质或软食，根据患者实际情况逐渐增量，防止肝性脑病发生［35］。脂肪提供的能量比例应控制在25%～30%［2］，当经口饮食摄入不能满足需要时，建议给予经口营养补充剂，若仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情况及耐受情况等，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养［34］。
2.2.2进餐频率术后禁食时间不要超过3～4h，在出血停止48h或肠蠕动恢复后遵医嘱给予温凉流质或半流质饮食，以后逐步向普通软食过渡［36-37］。少食多餐，日间进食时间间隔应控制在3～5h，并建议夜间进食1次，以补充全身蛋白质，且夜间加餐至少包含50g碳水化合物［2，34］。年国际肝性脑病与氮代谢学会（TheInternationalSocietyforHepaticEncephalopathyandNitrogenMetabolism，ISHEN）共识建议，晚上吃点零食可以改善氮平衡，提高肌肉质量，减少肝硬化发生的风险，从而改善生活质量［35］。
2.2.3预防肝性脑病肝性脑病是TIPS术后的严重并发症，发生率高达20%～35%，严重者可危及生命，饮食护理干预的实施可预防肝性脑病，提高患者生活质量。关于蛋白质来源，植物蛋白耐受性优于动物蛋白［9，25］，同时可以摄入丰富的膳食纤维，可通过调节肠道微生态和通便，来预防肝性脑病［9］。术后予以规律口服乳果糖，以保持大便通畅［38］。
2.2.4健康教育加强术后对肝硬化患者及家属的营养宣教，鼓励家属根据患者个体饮食习惯调整，强调食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，以促进营养素的摄入和吸收［10］。注意饮食的温度，进食的速度和量；过热的食物可引起血管扩张导致再出血，进食速度过快或过热或可导致血容量增加，诱发再出血。建议TIPS术后患者多进食植物膳食，预防便秘，预防和治疗消化道出血，预防和控制各种感染［39-40］。
3围术期营养的效果监测与评价
3.1蛋白摄入的监测与评价
ALB、PA和RBP的水平可作为评价机体蛋白质营养状况的指标，持续的低蛋白血症（ALB低于30g/L）是判断营养不良的可靠指标［4，16］。
3.2能量摄入的监测与评价
通过对进餐次数，摄入食物的种类和数量等调查，根据《食物成分表》计算出摄入能量和其他营养素情况。膳食评定是评价营养摄入状态、制定营养干预方案及评价营养干预疗效的直接参数，还可以评价患者摄入的营养素是否能满足生理及疾病的需求。调查的最常用方法为24h膳食回顾法以及3d饮食日记法［4］。
3.3肝性脑病的监测与评价
TIPS术后可诱发肝性脑病（hepaticencephalo-pathy，HE），造成中枢神经系统功能失调，表现为不同程度的意识障碍和行为异常。West-Haven分级标准分为0到4级：0级指没有明显肝性脑病临床表现，但是通过精细的神经心理或神经生理学检查，可发现患者存在认知功能障碍，无扑翼样震颤；1级有轻度认知障碍，注意时间缩短，加法计算能力降低，嗜睡、失眠或睡眠倒错，欣快或抑郁，可引出扑翼样震颤；2级有倦怠或淡漠，定向异常，包括时间和空间的定向，行为异常，语言不清，容易引出扑翼样震颤；3级出现明显的定向障碍，行为错乱，嗜睡到半昏迷，但对语言刺激有反应，扑翼样震颤可能无法演出；4级昏迷，对语言和强刺激均没有反应［41］。将MHE和West-Haven分类0、1级HE统称为隐匿性肝性脑病。若患者出现性格行为改变等精神异常或昏迷等神经异常，属于West-Haven分类2～4级，称为OHE［28］。
3.4常用评价工具与人体测量指标
对TIPS术后患者进行营养监测与评价的工具有RFH-NPT、NRS、PG-SGA，对于肝硬化患者，RFH-NPT优于NRS［14］。可用于测量的营养指标有BMI、上臂围、TSF、手握力、相位角、拇内收肌厚度。BMI是评价营养状况的直接指标，而肝硬化患者常存在水肿和（或）腹水，推荐使用BMIc评估患者的营养状况。
4出院指导
强调食物多样化，充分摄入能量和蛋白质等多种营养素，根据患者个体化饮食习惯来调整，以促进营养素的摄入和吸收［1］。每日应少食多餐，避免日间长时间空腹，日间禁食时间不得超过3～6h，其中包括夜间进食，夜间进食至少包含50g碳水化合物，按照1/5、2/5、1/5、1/5或1/5、1/5、1/5、1/5、1/5进餐［42-43］。睡前通过提供给肝硬化患者适当的蛋白质和能量营养补充可以明显降低因夜间禁食饥饿而导致通过消耗自身蛋白来作为能量的供给［17］。
5随访
TIPS术后随访项目包括人体测量学指标、实验室指标、影像学检查。营养干预期间应定期监测营养状态以评估营养干预疗效，出院后门诊随访，建议肝硬化患者尤其是失代偿期患者注意监测营养状态。病情出现变化时再次评定患者的营养状态，必要时可调整营养方案［4］。患者营养不良干预的时越早越好，而干预后的效果出现较慢，所以建议每4周进行一次疗效评价；快速变化指标（白蛋白、肝功能等）每周检测1、2次；中速变化指标（人体测量学指标、人体成分分析等）每4-12周评估1次［44］。
6展望
本共识就门脉高压患者门体支架植入围术期的营养管理问题从筛查与评估、营养干预支持、监测与评定、出院指导、随访进行了初步论述。但门脉高压患者病情重、并发症多、病死率高、个体差异大，营养支持过程中混杂干扰因素众多，对开展临床研究带来困难。所以，更需要多中心、前瞻性、设计良好的高质量临床研究，同时加强营养基础科学研究工作，不断探索和解决在临床实践过程中仍存在的问题。未来我们仍将不断实践与探索，对本共识作进一步修订，使其更科学有效。
［专家顾问：滕皋*（医院）、孙*辉（浙江大医院）
专家组成员（按姓氏汉语拼音为序）：冯建宇（医院）、龚漪娜（医院）、何晶晶（医院）、黄旭芳（医院）、黄迎春（医院）、黄宇（医院）、李俊梅（医院）、李芳（医院）、李春红（医院）、卢芳燕（浙江大医院）、练贤惠（医院）、吴旻（福建医院）、吴小玲（医院）、许秀芳（介入放射学杂志编辑部）、徐阳（中国医院）、肖书萍（华中科技大学同医院）、余鸿（*医院）、杨玉红（首都医科医院）、阳秀春（医院）、张永慧（中国科学医院）、张丽（西安医院）、郑雯（医院）
执笔专家：冯英璞（医院）、李双喜（医院）、王雪梅（医院）、薛幼华（医院）］
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