门静脉血栓（PVT）是指发生在门静脉主干和肝内门静脉分支中的血栓。既往有研究表明PVT在晚期肝病患者中有发展的趋势，但是很少有研究揭示PVT在急性失代偿性肝硬化患者中的发病率情况。此外，急性失代偿性肝硬化与PVT之间的关系仍不清楚，因此，对于PVT在急性失代偿性肝硬化患者中的发病率及潜在危险因素的分析是非常重要的。基于此，上海交通大医院消化内科的华静/李海教授团队在ClinicalGastroenterologyandHepatology上发表了一项研究，并分析了来自两个前瞻性多中心队列的急性失代偿性肝硬化患者的PVT发病率、临床表现、危险因素以及PVT对患者死亡率的影响[1]。
研究方法
研究者对年1月至年12月（n=）和年7月至年1月（n=）参与中国慢性肝衰竭联盟（ChinesechronicliverFailureConsortium）建立的CATCH-LIFE研究的慢加急性肝衰竭患者进行了回顾性研究，在排除了例非肝硬化患者之后，最终对例伴或不伴急性失代偿的肝硬化患者的PVT发病率、临床表现和危险因素进行了分析[1]。
研究结果
急性失代偿性肝硬化患者良性PVT的发病率及特征
在例急性失代偿性肝硬化患者中，有例患者发生PVT（图1）。在例非急性失代偿患者中，仅有12例发生PVT。急性失代偿患者良性PVT的发病率为9.36%，显著高于非急性失代偿患者（5.24%）（P=0.04）[1]。
图1.患者纳入和排除的流程图
在急性失代偿伴有PVT的患者中，PVT多发生在近期（63.37%），更常见于门静脉主干（41.97%）或主干和分支两者（45.27%），而不是单独发生在分支（12.76%）（表1）。此外，半数以上的PVT为驻留型（65.43%），20.58%的PVT延伸至肠系膜静脉，少数延伸至脾静脉（5.76%）或同时延伸至肠系膜静脉和脾静脉（8.23%）（表1）。而与不伴有PVT的患者相比，PVT患者的静脉曲张破裂出血更为常见（47.33％vs.19.63％；P0.）（表2）。伴或不伴PVT患者的腹水发病率相似（59.26％vs.67.29％；P=0.01），且肝性脑病发病率也相似（11.11％vs.11.51％；P=0.94）[1]。
此外，与非PVT组相比，PVT组血清D-二聚体水平明显升高（P0.），而INR、PCT和总胆红素水平明显降低（P0.）。PVT患者较非PVT患者的病情更轻，因为其MELD和Child-Pugh评分明显更低[1]。
表1.急性失代偿性肝硬化患者PVT的特征
表2.急性失代偿性肝硬化患者伴或不伴PVT的特征
近期PVT对急性失代偿性肝硬化患者的影响
研究者将急性失代偿性肝硬化患者中近期PVT和慢性PVT患者进行了比较，结果显示近期PVT和慢性PVT患者的静脉曲张出血（49.35%vs.43.82%，P=0.43）、腹水（62.34%vs.53.93%，P=0.25）和肝性脑病（11.04%vs.11.24%，P=1.00）的发病率相似，两者的血清D-二聚体浓度也相似（P=0.50）。对于其他实验室检测结果，如血清INR、肌酐水平和总胆红素水平，两者之间没有差异[1]。
急性失代偿性肝硬化患者良性PVT的危险因素
单因素分析结果如表3所示。腹部手术（OR为3.85，95%CI：2.63～5.55，P0.）在PVT的形成中起重要作用，腹部手术分为脾切除、结肠切除、胃切除和胆囊切除。在所有类型的腹部手术中，脾切除术显著影响PVT的发生，未行脾切除术但发生PVT的患者的风险增加6.63倍（OR为6.63，95%CI：4.23~10.18，P0.）。此外，侵入性手术（OR为2.78，95%CI：1.63~4.51，P0.）包括TIPSS、内镜硬化治疗和部分脾栓塞与PVT的形成有关。在进一步分析不同类型的侵入性手术后，研究者发现只有内镜硬化治疗才是PVT的潜在危险因素[1]。
进行多因素分析时，模型中包括P值小于0.05的因素（包括年龄、男性、脾切除术、内镜硬化治疗和糖尿病）。脾切除术（OR为6.50，95%CI：4.11~10.11，P0.）和内镜硬化治疗（OR为3.34，95%CI：1.78~5.94，P0.01）是良性PVT发生的独立预测因素（表3）。此外，高龄与良性PVT的风险稍高有关[1]。
表3.急性失代偿性肝硬化患者PVT危险因素的单因素和多因素分析
肝病（HBV相关肝硬化和酒精性肝硬化）病因对PVT的影响
在所有急性失代偿合并PVT的患者中，HBV（/）和酒精性肝病（35/）是肝病的两个主要病因。为了确定这两种主要病因是否对PVT的发生有影响，研究者将HBV相关肝硬化患者和酒精性肝硬化患者进行了比较，结果显示，HBV相关肝硬化患者门脉高压并发症（包括静脉曲张出血、腹水和肝性脑病）的特征与酒精性肝硬化患者相似。此外，两组之间的实验室检测结果（如D-二聚体、白细胞和血小板水平）相似[1]。
PVT对非肝移植死亡率的影响
研究者选择了例随访1年的患者并对其进行进一步的分析。结果显示，急性失代偿患者1年非肝移植死亡率显著高于非急性失代偿患者（26.84%vs.4.92%，P0.）。此外，在急性失代偿性肝硬化患者中，有无PVT的患者1年死亡率差异无统计学意义（P=0.64）（图2）。对于急性失代偿合并PVT患者，无论是否合并静脉曲张破裂出血，其1年死亡率都是相似的（P=0.80）。此外，将近期PVT患者和慢性PVT患者相比，其1年死亡率差异无统计学意义（P=0.26）。研究者还进一步分析了肝硬化病因是否会影响急性失代偿合并PVT患者的死亡率，并将HBV相关肝硬化患者与酒精性肝硬化患者进行比较，结果两者的1年死亡率差异无统计学意义（P=0.91）[1]。
图2.非肝移植生存率的Kaplan-Meier分析
研究结论
急性失代偿性肝硬化患者的PVT发病率明显高于非急性失代偿患者。此外，脾切除术和内镜硬化治疗是急性失代偿性肝硬化患者PVT的独立危险因素。与此同时，PVT可能加重门脉高压并导致门脉高压相关的静脉曲张出血，因此，通过定期筛查和预防肝硬化患者的PVT，有利于改善门脉高压。该项研究也为肝硬化门静脉血栓专家共识的制定贡献了循证证据，即该研究中反映中国肝硬化急性失代偿患者门静脉血栓患病率（9.36%）被《中国肝硬化门静脉血栓管理专家共识（年）》[2]采纳；此外，该研究中的“脾脏切除以及门高压曲张食管胃底静脉的硬化剂治疗是肝硬化门静脉血栓形成的独立危险因素。对于上述患者需要进行定期的门静脉血栓评估”今后可能被该专家共识进一步采纳。
参考文献：
1.ZhangY,XuBY,WangXB,etal.PrevalenceandClinicalSignificanceofPortalVeinThrombosisinPatientsWithCirrhosisandAcuteDe