文章来源
中华肝脏病杂志，,29（3）:-
作者：李飞陆伦根
DOI：10./cma.j.cn-0302-
摘要
肝硬化可导致多种并发症，腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血及肝肾综合征等已被大家所熟知。但尚有些并发症发病率高却容易被临床医生忽视，而这些并发症也会显著影响患者的生活质量和长期预后。现就易被忽视的肝硬化相关并发症如门静脉血栓、肝硬化肌少症、肝性骨病等进行讨论，并对今后的研究方向和工作重点进行展望，以期引起临床医生和研究人员的重视。
正文
肝硬化可导致多种并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征、脾功能亢进和自发性细菌性腹膜炎等，这些并发症因症状明显、病情危重而被高度重视。此外，肝硬化还可引起多种进展缓慢、症状隐匿但发病率较高，并可能严重影响患者生活质量和长期预后的并发症，如肝硬化心肌病、门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）、肌少症、肝性骨病等，然而这些并发症常常被临床医生忽视致使患者得不到良好的治疗。
本期《中华肝脏病杂志》的“肝硬化相关专题”重点号特邀请医院消化内科杨长青教授、医院肝内科韩涛教授、华中科技大学同医院消化内科杨玲教授分别就肝硬化PVT、肝硬化肌少症、肝性骨病等相关问题进行深入讨论，以期通过本次专题讨论加强业界同仁对相关问题的认识，激发临床医师和基础研究人员对该领域的研究兴趣和热情，进而推动该学科的快速发展，最终造福广大肝硬化患者。
一、肝硬化PVT
PVT是肝硬化患者常见并发症之一，肝硬化患者PVT患病率为5%～20%，年发病率3%～17%[1-3]。PVT可增加肝硬化患者出血、腹水、急性肾损伤、肝移植术后死亡以及远期死亡的风险。肝硬化PVT多由门静脉压力升高，门静脉及其属支的向肝性血流减少和血流速度减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓，特别是脾切除术后最常见。令人困惑或需要进一步研究的是在血小板减少及凝血功能降低的情况下，PVT发生率并未减少。PVT诊断有赖于典型的影像学表现，多普勒超声为首选的影像学检查方法，其诊断PVT灵敏度为89%～93%，特异度为92%～99%[4]。肝硬化PVT危险因素包括门静脉血流速度降低、非选择性β受体阻滞剂、脾切除术、食管胃底曲张静脉硬化剂治疗、遗传性易栓症以及腹腔炎症等[3-4]。因为肝硬化病因多、病情复杂、PVT危险因素多，目前尚缺乏可以准确评估肝硬化PVT发生风险的可靠模型。因此，开发一个简单、实用、可靠的PVT风险预测模型将有助于早期识别高风险人群，尽早启动预防措施，改善患者预后。
肝硬化PVT的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗以及经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS）。肝硬化门静脉血栓管理专家共识（年，上海）建议，急性症状性PVT应尽早启用抗凝治疗或溶栓治疗，以再通血管并预防血栓蔓延。非急性症状性PVT若血栓占据门静脉管腔≥50%或伴肠系膜静脉血栓可采用抗凝治疗。对于抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌、合并食管胃底曲张静脉破裂出血但常规内科治疗效果不佳或急性症状性PVT合并食管胃底曲张静脉破裂出血可考虑TIPS治疗[5]。抗凝药物可选择维生素K拮抗剂、肝素类和新型直接口服抗凝药物。研究结果表明，抗凝治疗后肝硬化PVT的门静脉再通率为66%～71%，完全再通率为41.4%～53.0%，显著高于未行抗凝治疗25%的自发再通率[6]。因此抗凝治疗能显著提高门静脉再通率。队列研究结果显示抗凝治疗能延长肝硬化PVT患者的生存时间，尤其是完全再通患者。BavenoVI共识和欧洲肝病学会推荐抗凝治疗疗程为6个月以上[7]。停用抗凝药物后PVT的复发率高达52%[8]。目前，国内外多个学会和共识均建议对肝硬化PVT患者尽早启动治疗，但对于治疗方案、药物类型和剂量以及疗程都缺乏明确规范。因此对于以上问题的研究应是今后的方向。
二、肝硬化肌少症
肌少症于年由Rosenberg首次提出，原指与年龄增长相关的肌肉质量减少，同时存在肌肉力量和/或躯体功能下降，主要发生在老年人中[9]。肝硬化也可导致肌少症。研究结果表明，代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化患者肌少症的发生率分别为32%和54%[10]，而酒精性肝硬化患者肌少症发生率高达80%[11]。肝硬化肌少症的发生机制包括糖异生增加、骨骼肌组织蛋白质分解增加、支链氨基酸缺乏、促进骨骼肌生长发育的激素缺乏、高氨血症以及维生素D缺乏等因素[12-14]。肌少症除影响患者的生活质量、增加跌倒风险外，还增加肝硬化患者感染和肝性脑病的发生风险[15]。对于肝移植患者，肌少症会导致移植术后并发症发生率增加、严重感染风险增加[16]。研究结果表明，肌少症是肝硬化患者病死率的独立预测因素[13]。
目前，肌少症尚缺乏国际统一的诊断标准。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会参考国外的相关标准建议综合肌量和肌肉功能进行评估，具体流程和标准参见《肌少症共识》[9]。该共识建议筛查和评估步骤如下：（1）先行步速测试，若步速≤0.8m/s，则进一步测评肌量；步速＞0.8m/s时，则进一步测评手部握力。（2）若静息情况下，优势手握力正常，则排除肌少症；若肌力低于正常，则要进一步测评肌量。（3）若肌量正常，则排除肌少症；若肌量减少，则诊断为肌少症。肌少症的治疗包括营养支持、运动疗法、药物治疗，肝硬化患者尚需降氨治疗。
尽管肝硬化患者肌少症发病率高，并且影响患者的生活质量和预后，但目前对于该病的研究和诊治存在诸多问题。首先，临床医师普遍缺乏关于肌少症不良影响的认识，因此忽视对该疾病的诊断和治疗。此外，国内外尚缺乏大样本的临床资料和基础研究关于肌少症对肝硬化患者的影响及其机制进行阐述。另外，目前对于肝硬化肌少症的治疗仅限于原则指导，缺乏确切的优化治疗方案以及量化标准。因此亟需提高临床医师对肌少症的认识，对目前存在的问题进行研究，制定出符合国人的诊疗指南或者共识指导临床诊疗，改善患者预后。
三、肝性骨病
肝性骨病指慢性肝病所致的骨营养不良，肝硬化患者以骨质疏松为主，严重者可导致弥漫性骨痛、自发性骨折、椎体压缩。肝性骨病在不同病因所致肝硬化中发生率存在显著差异，其中以原发性胆汁性胆管炎和酒精性肝硬化为甚，二者的发生率分别高达43.7%和30%。我国一项研究结果显示19.3%的慢性乙型肝炎患者存在骨质疏松，30.67%的患者存在骨量减少[17]。肝硬化骨质疏松发病机制涉及钙和维生素D代谢异常、高胆红素血症、核因子-κB受体活化因子配体/核因子-κB受体活化因子/骨保护素系统失衡、胰岛素样生长因子1缺乏、性腺功能低下、糖皮质激素等多种因素[18-19]。骨质疏松症的诊断采用双能X线吸收法检测骨密度，根据骨密度诊断骨质疏松症和骨量减少。骨质疏松症的治疗包括改变生活方式、戒烟戒酒、适度锻炼、加强营养以及药物治疗[20]。其中抗骨质疏松药物首选抗骨吸收药物双膦酸盐类，该类药物疗效确切，不良反应少，因此被推荐[20-21]。其他药物包括促进骨形成药物重组甲状旁腺激素、降钙素、雌激素、核因子-κB受体活化因子配体抑制剂等，但这些药物因疗效和安全性等因素目前较少应用于肝硬化骨质疏松症患者[18]。
肝硬化骨质疏松症虽然发生率高，但可防可治。年中华医学会肝病学分会制定的《肝硬化诊治指南》建议慢性肝病患者定期复查骨密度，并推荐骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素D的基础上使用双膦酸盐[21]。目前存在的最主要的问题是广大临床医生对该病普遍缺乏认识进而忽视对该并发症的诊治，因此当前最重要的任务是加强肝性骨病的宣传，提高临床医生对该并发症的认识。
四、展望
我国肝硬化患者人数众多，其并发症可累及全身多个系统。临床工作中我们除了应该重视常见并发症的诊治，还应提高对一些病情隐匿、症状轻微或不典型但可能影响患者生活质量和长期预后的并发症的认识。一方面我们要开展基础研究和临床试验对这些并发症的发生机制、诊断、治疗、预防、和危害进行阐述和优化。另一方面，要加快推动相关共识或指南的制定，以指导和规范诊疗实践工作，改善患者预后，提高患者的生存质量。
参考文献
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