人血白蛋白联合利尿剂治疗肝硬化腹水的疗效研究
一项系统评价分析纳入8个随机对照试验，结果显示对于肝硬化2级腹水患者，输注人血白蛋白联合利尿剂与单独使用利尿剂或液体复苏剂相比，可以显著提高治疗的有效率（RR=.4，95%CI：1.84~6.8），在缩短腹水消退时间、增加尿钠排泄量、降低血清肌酐浓度上均有统计学意义，而在不良反应发生率及24小时尿量上无统计学差异[4]。另一项针对特利加压素联合人血白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水临床疗效的研究显示，肝硬化顽固性腹水患者采用特利加压素联用人血白蛋白治疗后，临床症状改善明显，患者体质量、腹围、腹水深度、肌酐和凝血酶原均降低，血清白蛋白较治疗前升高，门静脉内径、脾静脉内径均缩短，且治疗期间未发生严重不良反应[5]。腹腔穿刺放液为腹水治疗常用手段，顽固性腹水或大量放腹水后易发生循环功能障碍。一项系统评价（meta）分析12个RCTs结果显示，对于因肝硬化腹水接受腹腔穿刺放腹水的患者，与其他血浆扩容剂或血管加压素相比，人血白蛋白能显著降低循环功能障碍的发生率及住院病死率，并降低肾损伤发生率[4]。白蛋白可通过多种机制改善肝硬化患者循环功能障碍
肝硬化时，白蛋白合成功能明显减少，引起血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水[1]。肝硬化门静脉高压导致内脏血管扩张进而引起水钠潴留及有效循环血容量和心输出量下降，从而导致患者全身循环功能障碍，是对于失代偿期肝硬化病理生理机制的最早认识，也是白蛋白能够应用于肝硬化失代偿期治疗的重要机制之一[6]。但现在研究发现，白蛋白除了可以直接提高血浆渗透压发挥扩容作用、有效增加循环血容量外，还能够通过多种机制改善肝硬化患者循环功能障碍。白蛋白可通过抑制肿瘤坏死因子和氧化应激相关的负性肌力作用，增强心脏做功，改善心功能；白蛋白还可通过抑制血管扩张因子生成等途径改善外周血管扩张，有利于纠正循环功能紊乱[6]。白蛋白能够通过增加有效循环血容量、增强心功能和抑制内脏血管扩张等机制改善肝硬化血流动力学紊乱及循环功能障碍[6]。多个指南推荐人血白蛋白治疗肝硬化腹水
《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》推荐人血白蛋白联合利尿剂用于肝硬化腹水的治疗及成人腹腔穿刺大量放液后的循环功能障碍[4]。此外，《肝硬化诊治指南》及《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中，均推荐补充人血白蛋白治疗肝硬化腹水及预防大量放腹水后循环功能障碍[4,7]。目前，人血白蛋白是治疗肝硬化失代偿期（DLC）最常用的药物之一，主要适应证包括控制腹水、预防腹腔穿刺放腹水引起的循环功能障碍等[8]。那么，当患者出现肝硬化腹水时，临床中该如何应用人血白蛋白治疗呢？人血白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用
《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》建议，当无腹水患者血浆白蛋白浓度低于25g/L，有腹水患者的血浆白蛋白浓度低于0g/L时，即可考虑使用人血白蛋白[4]。指南推荐人血白蛋白与利尿剂联合治疗白蛋白＜0g/L的肝硬化伴有2~级腹水者，推荐剂量为10~40g/L。长期治疗应该按需使用，推荐剂量为每1~2周25~g[4]。《年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南：肝硬化腹水管理》关于人血白蛋白用于肝硬化腹水治疗的推荐意见为：①当腹腔穿刺抽放腹水体积＞5L时，每抽放1L腹水同时给予输注8g人血白蛋白（20%或25%溶液）；②对于慢加急性肝衰竭患者或腹腔穿刺抽放腹水后出现急性肾损伤的高风险患者，即便放腹水的体积＜5L时，每抽放1L腹水也可给予输注8g人血白蛋白（20%或25%溶液）[9]。利尿剂被各国指南推荐作为肝硬化腹水的一线治疗药物，人血白蛋白联合利尿剂可显著提高治疗肝硬化2~级腹水的效果，并且有较好的安全性。一项多中心、随机、平行、非盲、实况的研究（ANSWER研究）显示，失代偿期肝硬化患者长期联合应用人血白蛋白18个月可延长的总体生存期，且并不增加不良事件的发生率[4]。小结
白蛋白可通过多种机制改善肝硬化患者的血流动力学紊乱及循环功能障碍。研究显示，人血白蛋白联用利尿剂治疗肝硬化腹水效果较好，当面对顽固性腹水时，联用依然能起到较好的治疗效果[4-5]。多个指南均推荐可采用人血白蛋白治疗肝硬化腹水。人血白蛋白联合利尿剂可显著提高治疗肝硬化2~级腹水的效果，并且有较好的安全性，长期使用白蛋白治疗肝腹水并不会增加不良事件的发生率[4]。参考文献：
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