Moon等人发表在年10月《Gastroenterology》杂志上的研究认为，不论是单独超声（US）还是US联合血清甲胎蛋白（AFP）检测来对肝硬化患者进行肝细胞癌（HCC）的筛查监测，都不能够降低HCC相关死亡率。这项匹配病例对照研究中的所有患者均在美国退伍*人事务部进行了详细登记。该研究共纳入了例死于HCC的肝硬化患者（病例组）及按照1:1配对的肝硬化患者（对照组）。其中对照组均为病例组在HCC诊断日期（IndexDate）之前的4年内就诊于美国退伍*人事务部的患者，且在其匹配的病例组患者死亡时仍然存活。随后，该研究回顾性收集和分析了病例组在HCC诊断日期（IndexDate）之前4年内每个患者的USS和AFP筛查数据，并与对照组进行比较。作者通过上述分析发现，病例组和对照组之间的常规筛查频率没有显著差异。作者据此得出结论，HCC的常规筛查不会降低HCC相关的死亡率。
目前，世界不同国家和地区的肝病专业协会尽管在是否联合AFP检测上存在差异，但均建议对包括肝硬化在内的HCC高危患者进行每6个月一次的US常规检查，这已成为卫生保健的标准。且有足够的证据证明，筛查会因早发现而改善患者的预后。如，最近一篇由美国肝脏病研究协会（AASLD）HCC治疗指南所引用的系统综述研究显示，与先前没有进行过筛查的患者相比，接受HCC筛查的肝硬化患者中，早期HCC的发现明显增加，治疗方法更有效（61.8％vs.38.2％）；更重要的是，接受HCC筛查的肝硬化患者的3年生存率更高（50.8％vs.27.9％）。Santi等人的报告还表明，与每年一次的筛查相比，对肝硬化患者每半年进行一次筛查可以带来更多受益。
HCC筛查的目的是通过早筛和早诊患者的有效早治来降低与疾病相关的死亡率，早期的疾病诊断能够显著提高治疗的适用性与有效性。而这会受到许多因素的影响，例如目标人群中被调查疾病的发病率，目标人群能否获得可负担和可接受的有效诊断，以及治疗方法的可及性与有效性。都直接影响患者预后。在日本，肝癌的诊断往往相对较早，这归功于在高危患者中进行常规的HCC筛查，并且存活率也明显提高。然而，在Moon等人的研究中，4年的研究期内病例组和对照组患者总US检查次数分别为次和次，这意味着病例组和对照组的每个患者平均每隔两年进行一次US检查，远低于指南推荐的每半年一次的US检查频率。值得注意的是，只有56.7％的患者在诊断日期之前的1年内接受了US或AFP检测。所有这些问题都可能降低筛查的实际效果。因此，该研究在评估目前指南推荐的筛查程序的效果时，无法得出真实的结论。
前面提到，在HCC高危患者筛查后观察到的生存改善似乎是由较高的早期检测率和及时治疗、治愈率所致。接受及时有效的筛查、治疗与提高患者生存率密切相关。根据AASLD指南的建议，早期HCC和肝功能Child-PughA级的肝硬化患者应优先进行切除和射频消融，而不是动脉化学栓塞和系统化疗（sorafenib），后者仅推荐用于不适合切除或移植的合并肝硬化的中晚期HCC患者。可是在Moon的研究中，尽管有相当高比例的HCC在诊断时符合米兰标准（51.3％，例），但仅有5例（2.1％）接受了部分肝切除术，30例（12.7％）接受了射频消融，这显然不符合AASLD指南中对于符合米兰标准HCC患者的治疗要求。我们认为，保守的治疗方式或治疗选择偏倚降低了该研究结论的可信度。由于所有病例均来自美国退伍*人事务部的数据库，因此尚不清楚在HCC分期和接受治疗方面，所分析的例患者所占比例是否可以代表系统中所有的伴有肝硬化的HCC患者的情况。此外，由于分析中并未纳入伴有肝硬化HCC的存活患者的比例，因此在解释结果时该研究所选择的例致命性HCC病例的代表性值得注意。基于上述原因，因为不能排除在这例患者中较高的保守治疗比例对其死亡率增加的潜在影响，我们不能轻率地得出Moon及其同事一样的的研究结论。
肝硬化患者的HCC年发生率为2-4％。通过早发现和早治疗可以提高HCC生存率，因此有必要对肝硬化患者进行HCC的常规筛查。就像GSCooper博士在述评中强调的那样，尽管这些结果证实了当前HCC筛查策略存在不足，放弃当前的HCC筛查策略仍为时过早。在实际的临床实践中，重复筛查、不必要的随访程序和焦虑情绪使得肝硬化患者的依从性较低。因此GSCooper在社论中建议，对HCC筛查需要替代的选项，除了筛查常规的蛋白质生物标志物外，检测高危人群外周血中循环肿瘤DNA的基因改变对于发现早期可治愈的HCC充满了前景。随着新的筛查指标的发现，我们期待出现更好的HCC筛查方法进一步提高患者生存率。
片警微述评
作为曾经的乙肝病毒感染高流行区，我国慢性HBV感染者的存量仍然众多，在未来很长一段时间内，慢性乙肝病毒感染仍是我国原发性肝细胞癌的最主要病因。而我们的前期研究已经证实，AFP测定在乙肝相关肝癌筛查和预后判定方面仍有其价值（见3月6日的“温故知新28”）。此外，在抗病毒治疗慢性乙肝患者成为主流的当下，我们还要考虑到抗病毒治疗对AFP这一传统肝癌筛查和辅助诊断指标临床应用的潜在影响（详细请见年9月6日有关AFP的推送）。
文献来源：
QianX,YanX,ZhaiX,LiN,QuC,LuF.HepatocellularCarcinomaSurveillanceandTreatment:AWaytoReduceCancer-relatedMortalityinCirrhoticPatients.JClinTranslHepatol.;7(1):1–2.doi:10./JCTH..
文字：毛天皓
排版：彭思雯
校对：钱相君、高林
片警实验室
乙肝病毒病原学及相关研究
邮箱：pianjinglab
.