众所周知，每年的3月18日是全国爱肝日，全国爱肝日是在我国乙肝、丙肝、酒精肝等肝炎肝病发病率逐年上升，人民健康面临严重威胁的情况下，为广泛开展预防肝炎肝病科普知识宣传，保障人民健康而设立的。
而无论是乙肝、丙肝还是酒精肝，它们都与肝癌发病密切相关。
说到这，就不得不说说肝癌的可怕性，肝癌是全世界范围内常见的消化道肿瘤，据GLOBOCAN公布的新数据，全球肝癌的年新发病例达到84.1万人，死亡78.2万人；肝癌在我国尤为高发，是我国第4位常见肿瘤和第2位肿瘤致死病因，新发肝癌患者占全球总新发肝癌患者病例47%。
肝癌致死率及术后复发率高，严重危害人民的生命和健康。外科治疗仍是肝癌最主要的根治性治疗手段，今天是全国爱肝日，就来和大家聊聊肝癌外科治疗的那些事！
肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、肝动脉介入治疗等。
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肝切除术
[肝切除术的基本原则]彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供、良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿、减少手术并发症、降低手术死亡率。
[肝切除手术适应症]肝脏储备功能良好的Ia期、Ib、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。在部分CNLCIIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLCIIb期和IIIa期肝癌的切除率。[术前全面评估]通常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOGPS）评估病人的全身情况。采用肝功能Child-Pugh评分、吲哚菁绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝脏储备功能情况。更为精确地评价门静脉高压的程度，有助于筛选适合手术切除的病人。如预期保留肝脏组织体积较小，则采用CT和（或）MRI测定剩余肝脏体积，并计算剩余肝脏体积占标准化肝脏体积的百分比。通常认为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；余肝体积须占标准体积的40%以上（肝硬化患者），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。
[手术方式选择]腹腔镜与常规开腹手术均为肝切除的方式，两者预后无显著差异，但前者可能降低术后并发症、缩短住院时间。少于3段以内的小部分肝切除或肿瘤靠近肝脏边缘的局部肝切除，建议优先考虑腹腔镜肝切除。对合并肝功能损伤者，腹腔镜下射频消融术也可获得较好的结果。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技巧。总的来说，腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点，ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助将成为腹腔镜肝切除的重要工具，并有助于提高肝癌患者手术切除效果。
[肝癌根治性切除标准]术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓，②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm，如切缘≤1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：①术后1～2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶，②如术前血清AFP升高，则要求术后2个月血清AFP定量测定，其水平降至正常范围内（极个别病人血清AFP降至正常的时间会超过2个月）。[肝切除术后辅助治疗策略]肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。
针对术后复发高危患者的TACE治疗可减少复发、延长生存；
已有若干研究表明，HBV/HCV相关性肝细胞癌切除术后，采用α-干扰素辅助治疗具有提高长期生存率的趋势；
一项包含8项随机对照研究的Meta分析结果显示，CIK细胞治疗可降低肝癌患者1年和3年术后复发率，提高1～5年总生存率；
多个回顾性研究显示，对具有高危复发因素肝癌患者，肝切除术后采用索拉非尼辅助治疗防止复发转移具有一定疗效；
此外，口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。
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肝移植术
[肝癌肝移植适应症]肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有（或）无肿瘤病人预后差异的关键。
关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。
国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。
国内外肝移植适应症的标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。
[肝癌肝移植术后复发的预防和治疗]肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗（包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、放疗、系统治疗等），可延长病人生存时间。3
局部消融治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人仅20%～30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌病人亦可获得根治机会；消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹3种方式。
[局部消融治疗要点论述]局部消融治疗适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA/B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予索拉非尼术后辅助治疗。此外，免疫治疗药物（CTLA-4单抗、PD-1、PD-L1单抗）联合局部消融治疗，已尝试用于肝癌的治疗，可以诱导肿瘤组织的CD8+细胞聚集，可能产生积极的临床效果。4
肝动脉栓塞化疗（TACE）
肝动脉栓塞化疗（TACE）是公认的非手术治疗中最常用的方法之一。
大家也可以动态的感受一下，TACE的治疗方式??。术中影像视频、术前术后对比，更加直观呦！
[TACE要点论述]应严格掌握TACE治疗的适应证和禁忌证。TACE治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。常规TACE以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。TACE治疗必须遵循规范化和个体化的方案。提倡TACE联合局部消融、外科手术、放射治疗、分子靶向药物、免疫治疗、抗病毒治疗等综合治疗以进一步提高TACE疗效。对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可使用门静脉内支架置入术联合碘-粒子治疗或直接穿刺植入碘-粒子进行治疗。5
放射治疗
[放射治疗要点论述]CNLCIIa，IIb、IIIa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。
CNLCIIIb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。
部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。
参考文献：
1.原发性肝癌诊疗规范(年版)[J].中华肝脏病杂志,,02:-.
2.郝捷、李进等,《中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南》.人民卫生出版社..09:P-.
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红花
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