本文原载于《中华临床感染病杂志》年第6期
流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。
流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。
为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感发生，降低病死率，在《流行性感冒诊疗方案(年版修订版)》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。
1 病原学
流感病毒属于正黏病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30min可灭活。
2 流行病学
2.1 传染源
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7d，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。
2.2 传播途径
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。
2.3 易感人群
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。
2.4 重症病例的高危人群
下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。
(1)年龄5岁的儿童(年龄2岁更易发生严重并发症)；
(2)年龄≥65岁的老年人；
(3)伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
(4)肥胖者[体重指数(Bodymassindex，BMI)30]；
(5)妊娠及围产期妇女。
3 发病机制及病理改变
3.1 发病机制
甲、乙型流感病毒通过血凝素(HA)与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，从而导致ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。
3.2 病理改变
主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
4 临床表现和实验室检查
4.1 临床表现
主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病3～4d后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。潜伏期一般为1～7d，多为2～4d。
4.2 并发症
肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。
4.2.1 肺炎流感病毒
可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。
4.2.2 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。
4.2.3 心脏损伤
主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4.2.4 肌炎和横纹肌溶解
主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。
4.2.5 脓毒性休克
主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。
4.3 实验室检查
4.3.1 血常规
外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
4.3.2 血生化
可有天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
4.3.3 动脉血气分析
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
4.3.4 脑脊液
中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
4.3.5 病原学相关检查
(1)病毒抗原检测：
病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。
(2)病毒核酸检测：
病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本(鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道(痰或气管抽取物)标本更加准确。
(3)病毒培养分离：
从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。
(4)血清学检测：
IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。
4.4 影像学表现
并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。
5 诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。
5.1 临床诊断病例
有流行病学史(发病前7d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
5.2 确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
(1)流感病毒核酸检测阳性；
(2)流感抗原检测阳性；
(3)流感病毒培养分离阳性；
(4)急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。
6 重症与危重病例
6.1 出现以下情况之一者为重症病例
(1)持续高热3d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
(2)呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
(3)神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
(4)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
(5)合并肺炎；
(6)原有基础疾病明显加重；
(7)需住院治疗的其他临床情况。
6.2 出现以下情况之一者为危重病例
(1)呼吸衰竭；
(2)急性坏死性脑病；
(3)脓毒性休克；
(4)多器官功能不全；
(5)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
7 鉴别诊断
7.1 普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。
7.2 其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
7.3 其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
8 治疗
8.1 基本原则
(1)对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(2)住院治疗标准(满足下列标准任意1条)：①基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。②符合重症或危重流感诊断标准。
(3)非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
(4)流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
(5)避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
(6)合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。
8.2 对症治疗
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
8.3 抗病毒治疗
8.3.1 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予经验性抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。
8.3.2 抗流感病毒药物
我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
(1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：
①奥司他韦(胶囊/颗粒)：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体质量15kg者，每次30mg，每日2次；体质量15～23kg者，每次45mg，每日2次；体质量23～40kg者，每次60mg，每日2次；体质量40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5d，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。②扎那米韦(吸入喷雾剂)：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次(间隔12h)，疗程5d。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。③帕拉米韦：成人用量为～mg，30d内新生儿6mg/kg，31～90d婴儿8mg/kg，91d～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5d，重症患者疗程可适当延长。
(2)血凝素抑制剂阿比多尔：
可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次mg，每日3次，疗程5d。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
(3)M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：
针对甲型流感病毒，但对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。
8.4 重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。
(1)低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
(2)对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。
(3)重症流感患者常合并细菌或真菌感染，需密切