幸福快乐的春节假期仿佛稍纵即逝，今天又要上班了，我春节给自己安排的任务，似乎也没有全部完成，接下来要继续努力了。
今天分享的依然是关于肝癌药物治疗或者药物联合治疗的评论文章，虽然未来可期，但目前客观地说还没有非常有明确临床意义的进展。
局部和全身联合治疗晚期肝细胞癌：目前，依旧前途未卜肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）在世界范围内仍是一种毁灭性的疾病，其发病率和死亡率不断上升。很少有患者在早期被发现，这些患者可以通过移植、手术切除或消融治疗。中期患者主要采用肝动脉介入治疗，包括经动脉化疗栓塞（TACE）、载药微球化疗栓塞（DEB-TACE）或钇-90放射栓塞（Y90），晚期患者主要采用全身治疗或姑息治疗。近年来，外照射治疗（XRT）的经验和结果越来越多，特别是随着降低非靶点肝毒性的3D适形技术的出现，已经引起了人们的兴趣，并被公认为肝癌的局部区域治疗。随着可用于肝癌治疗的药物种类的增加，人们对联合治疗的兴趣越来越大，以最大限度地利用每种疗法的相对优势，并可能产生协同效应。如何最好地利用现有的治疗方法仍然是一个活跃的研究课题。晚期肝癌的治疗十多年来，索拉非尼一直是治疗晚期肝癌优于安慰剂的唯一药物，其总体存活率最多也只是适度增加。结合具有挑战性的副作用，降低了许多患者的依从性，这种治疗晚期疾病的局限性已经开启了替代药物的广泛研究。晚期肝癌的新疗法已在一线或二线显示出疗效，与索拉非尼相比，有些疗法可以说改善了患者的耐受性。这些包括其他多激酶抑制剂，如乐伐替尼、瑞戈非尼和卡博替尼，以及血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂雷莫芦单抗。肝癌的联合治疗与免疫治疗鉴于肝硬化的炎症环境是HCC的一个共同背景，研究越来越多地检验免疫治疗是否有希望获得治疗效果。肝癌的免疫治疗集中于单克隆抗体阻断免疫检查点抑制途径，主要是通过T细胞上的PD-1受体或其同源配体PD-L1在肿瘤细胞和肿瘤微环境细胞上的程序性细胞死亡途径。此外，由T细胞上的细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）受体及其抗原呈递细胞上的同源配体介导的免疫检查点途径也被探索为治疗靶点。我们有更多的治疗组合可供使用，还有许多正在进行的试验有望获得新的结果。面临的挑战将是如何最好地筛选可用数据以得出可以使大多数患者受益的合理治疗方式。目前正在进行数项试验，以检查联合疗法在肝癌中的作用（表1）。此外，这些新型药物的积极结果刺激了多项临床试验，推动了将联合治疗和全身疗法作为早期和中期肝癌的一线。HCC，肝细胞癌；BCLC，巴塞罗那临床肝癌分期；IO，免疫疗法；ORR，客观反应率；PFS，无进展生存期；RFS，无复发生存；DCR，疾病控制率（完全缓解，部分缓解和疾病稳定的患者比例）；OS，整体生存率；AE，不良事件；TTP，进展时间；XRT，外部束放射疗法；SBRT，立体定向放疗；TACE，经动脉化学栓塞；HAI，肝动脉灌注。
外放疗（XRT）在肝癌治疗中的作用那么，XRT在这场混战中落在哪里？外照射治疗在肝癌的各个阶段都得到了研究，早期治疗作为一种消融的替代性方式正在被探索，在中晚期的应用为姑息性疾病的控制提供了可能。最近，XRT在联合治疗方案中得到了越来越多的探索。局部与全身联合治疗肝癌与单一疗法相比，联合疗法治疗肝癌的疗效越来越明显。这一点在早期肝癌的TACE联合消融治疗中已被观察到，而在中晚期疾病中，这一点正被越来越多地考虑。尽管在辅助治疗中，索拉非尼的加入并没有显示出优于TACE或切除/消融的单一疗法，但目前的III期试验正在进行中，研究早期HCC切除或消融的新系统疗法的作用，以及中期疾病联合TACE的作用（表1）。这两种策略都将免疫检查点抑制作为治疗模式的一部分，其理念是肿瘤抗原可以作为局部区域治疗的一部分释放，以增强免疫治疗的疗效。对晚期肝癌的更积极的联合治疗也已被探索，有几种包括联合全身治疗，但也包括局部和全身联合治疗（表1）。考虑到大多数晚期HCC患者仅存在肝脏或肝脏占优势的疾病，联合治疗方法不仅能在肿瘤负荷最大的部位提供最大的潜在治疗，而且还可以提供额外的假定的治疗持久性，给予高风险的快速疾病进展的全身治疗方法。结束语尽管40年来局部区域治疗主要通过TACE的方式被用于HCC，但值得注意的是，直到最近20年，我们通过严格的试验证明这种治疗优于最佳支持治疗。在过去的十年中，肝癌的治疗可以说没有太多的争议：移植或切除那些少数的适合手术者，消融治疗大多数不能手术的早期肝癌，TACE或放射性栓塞治疗中期肝癌，索拉非尼等靶向药物或姑息治疗用于晚期肝癌。在过去的几年里，我们看到了新的疗法和更积极的联合疗法的出现，我们增加了这种严重疾病改变结果的可能性。因此，对于那些早期疾病以外的患者，移植或切除仍然是获得持久结果的最佳机会，现在知道什么是最佳治疗方法变得非常具有挑战性。这种混淆，虽然可能令人沮丧，但可能会受到欢迎，因为现在我们确实有更多的选择。在许多方面，肝癌治疗的异质性增加模拟了肝癌本身的高度分子异质性。因此，通过增加活检来改善患者肿瘤的分子诊断对于更好地识别那些最有可能从日益增加的治疗选择中获益的患者至关重要。此外，大数据分析工具，包括基于组学的方法，无疑将有助于筛选患者治疗和结果的异质性。引用马克吐温那句名言，“如果你不喜欢新英格兰现在的天气，请稍等片刻。”这就是目前肝癌治疗的气候，我们所有人都有责任将目光投向地平线。原文：FarsadK,NabavizadehN,KardoshA,JouJH,NauglerWE,KolbeckKJ.Combinedlocoregionalandsystemictherapyforadvancedhepatocellularcarcinoma:finally,thefutureisobscure.AnnTranslMed.Dec;8(24):.doi:10./atm-20-.PMID:;PMCID:PMC.
译者述评：
在过去的十年中，肝癌的治疗可以说没有太多的争议：移植或切除那些少数的适合手术者，消融治疗大多数不能手术的早期肝癌，TACE或放射性栓塞治疗中期肝癌，索拉非尼等靶向药物或姑息治疗用于晚期肝癌。
目前药物的联合和辅助并没有在早期和中期肝癌的治疗中显示出优于单一疗法的效果。
虽然局部联合全身治疗肝癌的未来可期，但没有还没有确定的阳性结果。
译者简介：
靳勇国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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