门脉性肝硬化
掌握
门脉性肝硬化的基本病理变化
门脉性肝硬化的病理临床联系
门脉性肝硬化——概念
肝硬化（livercirrhosis）是指由各种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构破坏和肝血液循环途径改建，最终导致肝脏变形变硬的慢性肝脏疾病。
我国采用结合病因，病变特点以及临床表现的分类法，将其分为门脉性肝硬化，坏死后性肝硬化，胆汁性肝硬化，寄生虫性肝硬化和淤血性肝硬化等。本节主要介绍最常见的一种即门脉性肝硬化，其相当于国际分类的小结节型肝硬化。
一、病因及发病机制
尚未完全清楚。目前研究表明，与门脉性肝硬化发生有关的因素如下。
（一）病毒性肝炎
这是我国肝硬化的主要原因，其中感染HBV和HCV引起的病毒性肝炎与肝硬化的发生有密切关系。
（二）慢性酒精中毒
长期酗酒是引起肝硬化的另外一个重要因素，在欧美一些国家更为突出。是由于酒精在体内代谢过程中产生的乙醛对肝细胞有直接毒害作用，使肝细胞发生脂肪变性而逐渐发展为肝硬化。
（三）有毒物质的损伤作用
许多化学物质可以损伤肝细胞，如四氯化碳，辛可芬等，若长期作用则损伤肝细胞而引起肝硬化。
（四）营养不良
食物中长期缺乏甲流氨酸或胆碱类物质时，使肝脏合成磷脂障碍而经过脂肪肝发展为肝硬化。
以上因素可引起肝细胞的变性坏死，但肝细胞可以通过再生修复。如果病因没有消除，肝细胞反复发生变性坏死及修复，肝小叶界板受损后，纤维组织增生，分割肝小叶加之肝细胞不规则结节状再生，最终形成假小叶。长期病变的过程中，肝脏的正常组织结构被破坏，肝质地变形变硬，最终导致肝脏血液循环改建和肝功能障碍而形成肝硬化。
二、基本病理变化
肉眼观察：①早期：肝体积正常或略大，重量增加，质地正常或稍硬。②晚期：肝体积明显缩小，被摸增厚，重量减轻，质地变硬；表面及切面呈弥漫全肝的小结节，其大小相仿，直径多为0.15～0.5cm，一般不超过1cm；切面见圆形或类圆形岛屿状结构，其周围有较窄的均匀一致的灰白色纤维组织条索或间隔包绕。
镜下观察：肝硬化的病变特征是正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。假小叶是指广泛增生的纤维组织将残存的和再生的肝细胞重新分割及包绕，形成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。假小叶特征：①假小叶内中央静脉无或偏位或可见两个以上。②包绕假小叶的纤维间隔宽窄较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见小胆管增生。③假小叶内可见再生的肝细胞结节（也可形成假小叶）。
三、病理临床联系
肝硬化时，临床上主要出现一系列门脉高压症和肝功能障碍的表现。
（一）门脉高压症
肝硬化时主要因为，①广泛增生的纤维组织压迫肝血窦，小叶下静脉，导致门静脉血液循环和门静脉血液回流受阻；②肝内肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成异常吻合这两个原因，破坏和改建肝的血管系统，从而引起门静脉压力增高。
主要表现为：
1.慢性淤血性脾肿大
因门静脉压力升高，脾静脉回流受阻所致，常引起贫血，出血倾向及白细胞减少等脾功能亢进的表现。
2.腹水
为淡黄色透明的漏出液。形成原因：①门静脉压力增大使门静脉系统的毛细血管内流体静压升高，管壁通透性增大导致漏出；②肝合成蛋白功能降低尤其是血浆清蛋白合成减少，加之消化不良引起低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低造成漏出；③肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活减少，引起钠、水潴留而促使腹水形成。
3.侧支循环形成
正常时腹腔脏器的静脉血液回流至门静脉，再回流至肝静脉，后回流入下腔静脉。门静脉压力增高时，腹腔脏器的静脉血液部分经门静脉与腔静脉之间开放的侧支循环绕肝脏回流到体静脉，后至右心。主要的侧支循环开放回流途径有：①门静脉血液经胃冠状静脉—食管静脉丛—奇静脉，入上腔静脉。常引起胃底和食管下段静脉丛曲张，当发生腹压升高或受粗燥食物磨碰时，可导致其破裂引起致命性大出血，是肝硬化患者死亡的常见原因之一；②门静脉血液经肠系膜下静脉—直肠静脉丛—髂内静脉，入下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂出现便血；③门静脉血液经脐静脉—脐周静脉丛，上经胸腹壁静脉入上腔静脉，下经腹壁下静脉入下腔静脉，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象。
4.胃肠道淤血
因门静脉压力升高，胃肠道静脉血液回流受阻所致。表现为食欲下降、腹胀等。
（二）肝功能障碍
因肝细胞长期反复受损伤引起，主要表现为肝功能不全的症状和体征：
（1）蛋白质合成障碍：因肝细胞受损，合成白蛋白功能降低，使白蛋白减少，因免疫系统受刺激球蛋白合成增加，出现白/球下降或倒置。
（2）雌激素灭活减少：肝脏对雌激素灭活减少，血清中雌激素的增加，引起出现肝掌，蜘蛛痣，睾丸萎缩及男性乳腺发育、女性月经不调等。
（3）出血倾向：肝脏合成凝血因子减少，脾大脾功能亢进及血小板破坏过多等，导致易鼻出血，牙龈出血和皮下瘀斑等。
（4）黄疸：主要与肝细胞坏死和毛细胆管淤胆有关。
（5）肝性脑病：与肝脏解毒功能下降有关，是肝硬化最严重的后果，是导致死亡的又一重要原因。
END
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