作者：朱继业,倪彦彬
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(01)
摘要
肝移植是肝硬化门静脉高压症的唯一根治手段，尤其对于合并肝功能衰竭的门静脉高压症患者。在肝移植时代，对于药物、内镜、介入等治疗无效的门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血患者，外科治疗(除肝移植外)的地位依然无可替代，既要针对患者的自身情况制定个体化手术方案，也要尽可能减少患者今后可能行肝移植手术的难度及风险。
门静脉高压症是由门静脉系统压力升高所致的一组临床综合征，其最常见的原因是肝硬化，在我国以乙肝后肝硬化为主，而在西方国家以酒精性肝硬化居多。食管胃底曲张静脉破裂出血(esophagogastricvaricealbleeding,EVB)是肝硬化门静脉高压症最常见临床表现之一，也是导致患者死亡的主要原因。文献报道，EVB的年风险率为5%～15%，对于未进行二级预防治疗的患者，其1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。预防及控制EVB是治疗门静脉高压症的主要目的。随着肝移植时代的到来，门静脉高压症的治疗已经进入药物、内镜、介入、外科手术(包括肝移植及分流术、断流术等)百家争鸣的时代，因此需要根据每一位患者的情况，由消化内科、肝胆外科、肝病科、介入科及移植科等组成多学科综合治疗协作组制定个体化诊疗方案。其中，除肝移植之外的外科手术地位及作用也需要重新审视。本文中所述外科手术如无特殊说明，均指除肝移植之外的门静脉高压症外科手术。一、肝移植是门静脉高压症的根治性治疗手段
肝移植是各种原因所致终末期肝病的唯一有效根治性治疗手段。而对于门静脉高压症，尤其是合并肝功能衰竭的门静脉高压症患者，肝移植既可以移除硬化的肝脏，恢复肝脏的正常生理功能，又可以彻底降低门静脉压力，真正做到标本兼治。
医院肝胆外科自年1月至年1月共有例肝硬化门静脉高压症患者因难以控制的上消化道大出血行肝移植治疗，所有患者肝功能均为Child-PughB级(74例，40.9%)或C级(例，59.1%)，术后1年及5年生存率分别为84.9%和77.4%。患者术后即刻门静脉压力较术前下降[(32±11)cmH2O比(21±6)cmH2O，1cmH2O＝0.kPa]，差异有统计学意义(P0.05)。
患者术后1年复查内镜或行上消化道造影提示：例患者曲张静脉完全消失，26例较移植前明显减轻，总体改善率85.7%(/)，其余患者曲张静脉也有不同程度减轻。术后1年有4例患者因各种原因再次上消化道出血，再出血率3.7%。中国肝移植注册中心的数据则显示：年1月至年6月因门静脉高压症胃底食管静脉曲张出血行肝移植的非肿瘤患者共例，3年总体生存率可达80.1%(/)，可见肝移植治疗门静脉高压症安全、有效。
二、肝移植时代外科手术在门静脉高压症治疗中的地位
除肝移植之外，门静脉高压症的治疗方式已经从上世纪初外科手术"一枝独秀"，逐渐演变为药物—内镜—介入"并驾齐驱"。以普萘洛尔和卡维地洛为代表的非选择性β受体抑制剂可以通过降低心输出量并收缩内脏血管，进而降低门静脉压力，可作为合并高出血风险的中重度曲张静脉患者的一级预防用药，显著改善患者预后。
内镜下曲张静脉套扎术(endoscopicvaricealligation,EVL)操作简便，损伤小并可以反复进行，止血率高。经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)通过微创的手段达到和分流手术类似的效果，降低门静脉压力效果确切，也可作为肝移植前桥接治疗，尤其是近年来聚四氟乙烯内膜支架的应用，进一步扩大了TIPS的应用范围。尽管如此，结合我国国情，外科手术虽已不同以往占主导地位，但也并非可有可无。首先，我国内镜及介入技术的普及程度远不如欧美国家；其次，内镜和介入治疗也存在不足：EVL远期止血效果欠佳，需反复多次进行，有发生食管狭窄、食管溃疡甚至致命性食管瘘的风险；最后，TIPS术后依然无法完全避免支架内血栓形成及肝性脑病的风险。因此，我国的指南肯定了外科手术在门静脉高压症治疗中的作用，推荐对于Child-PughA级或B级患者，无论是控制食管胃底曲张静脉急性破裂出血还是预防再出血，外科手术均是药物或内镜治疗失败后可选择的手段。
与此同时，当肝硬化门静脉高压症患者合并肝癌时，仅仅依靠药物、内镜及介入手段无法同时治疗，若患者肝脏储备功能良好，外科手术可一举两得，其地位无可替代。作为外科医生，也要避免一味扩大肝硬化门静脉高压症外科手术的适应证。何种患者何时可以从外科手术获益，仍需要大样本、高质量随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)进一步论证。
三、肝移植时代门静脉高压症外科手术方式的选择
门静脉高压症外科手术方式的选择需要考虑患者的肝硬化病因、肝脏储备功能、静脉曲张程度、血流动力学情况及多器官受累情况等个体化因素。与此同时，外科手术后形成的腹腔粘连，会增加后续肝移植手术难度。因此在肝移植时代，外科手术既要有较好的远、近期止血率，还要尽可能减少对正常解剖结构的干扰，预防术后腹腔粘连，保留患者未来可能行根治性肝移植的机会，降低手术难度及风险。
1．分流术：
西方国家更为推崇分流术。Orloff等总结了加州大学圣地亚哥分校医学中心53年行急诊门腔分流手术治疗肝硬化门静脉高压症所致食管曲张静脉破裂出血RCT研究的经验，这也是近年来国际上发表的最具代表性及说服力的支持门腔分流术优于TIPS和内镜治疗的高质量研究成果。其发现急诊门腔分流术组患者在术后中位生存期、远期止血率及术后肝性脑病发生率等方面显著优于急诊内镜治疗组及急诊TIPS治疗组。而在控制胃底曲张静脉破裂出血方面，该团队进行的另一项RCT研究也发现，门腔分流手术组相对于内镜治疗组及TIPS治疗组，远期止血率及存活率均显著提高。但该术式需要解剖肝门，增加了患者今后行根治性肝移植手术的难度。
而以远端脾肾分流术(也称为Warren手术)为代表的选择性分流术，所有手术操作均远离肝门，其既可以将左上腹脾胃高压区的血流选择性地分流至腔静脉系统，又保留门肠区门静脉，保证向肝血流供应。Livingstone等总结了其34年行远端脾肾分流术的经验，发现该术式再出血率为12%，术后5年、10年及20年生存率分别为58.9%、34.4%及12.5%。Henderson等进行的多中心RCT研究则发现，远端脾肾分流组患者术后再出血率仅为5.5%，与TIPS组患者差异无统计学意义(P0.05)。王亮等回顾性分析了16例行远端脾肾分流术患者的资料，术后自由门静脉压力较术前降低29.1%[(43±9)cmH2O比(31±6)cmH2O]，差异有统计学意义(P0.01)，术后5年再出血率为6.3%(1/16)，降压、止血效果确切。但该术式术后腹水发生率较高，并且血管吻合难度较大，患者选择有一定限制(如脾静脉与左肾静脉距离合适、不存在顽固性腹水等)，难以大规模开展，因此，近年来国内外有关该术式的文献报道较少。
2．断流术：
贲门周围血管离断术由于即刻止血效果好，操作简便，无需进行难度较高的血管吻合，并且对肝功能影响较小，在国内得到广泛应用。该术式急诊止血率高达94.9%，术后5年生存率94.1%，术后5年及10年再出血率分别为6.2%及13.3%，肝性脑病发病率分别为2.5%和4.1%。但该术式切除脾脏，不仅破坏脾脏周围业已形成的门体侧支循环通路而升高门静脉压力，并且术后血小板水平显著升高，两者共同作用，增加术后门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)形成风险，加大患者今后行根治性肝移植手术的难度。鉴于此，我们提出保脾断流术，该术式保留了脾脏及其周围自发形成的门体静脉间侧支循环通路，同时行低位食管横断再吻合以彻底阻断经食管胃底黏膜下及肌层间反常血流，近期及远期止血效果良好，避免了切脾术后血小板水平急剧上升，术后PVT发生率显著低于切脾断流术(11.1%比35.7%)。当然该术式的手术时机及患者的选择仍需高质量RCT研究论证。
3．微创手术：
微创也是外科手术发展的趋势。而在门静脉高压症外科手术中，贲门周围血管离断术由于其无需进行血管吻合等复杂操作，是微创手术的理想选择。多项研究发现，腹腔镜贲门周围血管离断术患者的术中出血量、术后胃肠道恢复时间及住院时间均显著低于传统开腹患者，并且两组患者的再出血、肝性脑病等并发症发生率无显著差异。达芬奇机器人则可以提供三维立体高清图像，放大手术视野，同时仿真机械手臂可完成7个自由度°操作，便于在狭小空间进行精细的血管缝合。Boggi等报道了2例非肝硬化门静脉纤维化所致门静脉高压症患者行机器人远端脾肾分流术，手术时长分别为min、min，术中出血量分别为0和ml，术后1年余对患者的随访发现分流道均通畅，食管胃底静脉曲张消失，肝功能恢复至术前水平，可见该术式安全有效。
四、门静脉高压症外科手术后的肝移植
门静脉高压症外科手术后行肝移植治疗，需要面对诸多难题。本中心曾为多例门腔静脉分流术后患者行肝移植，术中发现分流口附近门静脉后壁与下腔静脉前壁粘连严重，无法分离，只得在分流口以远剪开门静脉并加做门静脉成型。
除了上述严重腹腔粘连，PVT也是难题之一。肝硬化门静脉高压所致门静脉血流淤滞及凝血功能异常均是PVT高危因素，而切脾断流术后血小板水平急剧升高则进一步增加发生PVT风险。肝移植手术中，需要根据PVT蔓延范围及其对门静脉系统的阻塞程度，采用不同的处理方法，以求恢复供肝正常的门静脉血流供应。
第一，对于局限在门静脉主干内的PVT，建议行血栓剥脱术，也可切除病变门静脉，行供体门静脉—受体门静脉/肠系膜上静脉搭桥吻合。常用的搭桥血管包括受体自体大隐静脉、供体髂血管或脾静脉及人工血管等；
第二，对于门静脉系统广泛血栓形成且血栓机化，并伴有广泛侧支循环形成的患者，建议寻找一支粗大且血管壁厚的曲张血管与供肝门静脉吻合，可以使用胃冠状静脉，吻合牢靠且可保证足够的门静脉向肝血流供应；
第三，若上述患者门静脉海绵样变严重，无法找到合适的来自受体门静脉系统的血管作为供肝门静脉流入道，并同时存在较粗大的自体脾—肾分流血管，则可切断左肾静脉并行左肾静脉—供肝门静脉端端吻合术，既可以减少左上腹脾胃区压力，又可保证供肝门静脉血供，有效降低术后腹腔积液及消化道出血风险；
第四，如果上述处理方法均失败，则只可行门腔半转位，即将受体肝下下腔静脉与供肝门静脉行端端吻合，同时关闭供肝肝下下腔静脉断端。但该术式的弊端也显而易见，除了会增加下腔静脉压力引起肾功能不全、下肢静脉曲张外，富含营养物质的内脏血流也无法进入肝脏，并且该术式无法缓解受体已存在的门静脉高压状态。本中心仅在因肝功能衰竭或肝癌行肝移植且合并难以处理的PVT患者中使用该术式，而对于因肝硬化门静脉高压EVB行肝移植的患者则禁用该术式。
五、结语
目前肝硬化门静脉高压症的治疗已经进入药物、内镜、介入、分流术、断流术、微创手术及肝移植"百家争鸣"的状态。肝移植是肝硬化所致门静脉高压症的唯一根治性治疗手段。而对于药物、内镜及介入治疗效果不佳或合并肝癌的患者，外科手术依然不可替代。在肝移植时代，合理的门静脉高压症外科手术既要有较好的远、近期止血率，也要为患者保留今后行根治性肝移植手术的机会，而手术患者的选择、手术时机的把握以及手术方式的定夺依然需要大样本高质量RCT研究证实。
参考文献
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