肝硬化并发症的处理是肝病管理的重要环节，门脉压的增高将引起肠内细菌的易位，PAMPs进入循环血促进炎症分子的释放，系统性炎症反应的形成。多个器官功能在这一阶段受累，肾功能不全，肝性脑病，肝肾综合征，循环功能障碍，肾上腺功能不全等发生率明显上升。患者进入晚期阶段，难治性腹水，感染，肾脏及其他各类器官衰竭发生，预后极差。
年欧洲肝病年会发布了首部《肝硬化失代偿临床管理》，谢青教授着重与大家分享了肝硬化患者感染并发症临床特点和处理的经验。谢教授指出，肝硬化发生细菌感染的风险可以有多种因素引起，如肝功能失调、门体分流；肠道菌群失调、细菌易位的增加；肝硬化相关的免疫功能失调，宿主遗传因素等；细菌感染是肝硬化最常见的并发症之一，同时也是疾病进展的一个重要事件，可以诱发慢加急性肝衰竭。对于肝硬化细菌感染的临床处理，需要注意：经验性抗菌治疗前，规范采集样本进行细菌学的检测和培养，培养结果获得以后针对病原菌调整治疗方案，并注意降阶梯治疗。抗生素的时机是感染预后的关键因素，但需注意抗菌药物的合理性和充分性。
随后，谢教授介绍了肝硬化感染中自发性腹膜炎（SBP）的处理要点。对于肝硬化腹水的患者，应当及时进行诊断性穿刺，以排除SBP。SBP的诊断以腹水中性粒细胞计数＞/mm3为基础。腹水培养同样重要，可以帮助知道抗生素治疗，此外在抗生素治疗之前，应当同时送检一份血培养。对于腹水中性粒细胞计数不足/mm3，但存在明显全身性炎症或感染迹象的患者应用抗生素治疗。根据SBP来源的不同，社区获得性的SBP推荐使用三代头孢或哌拉西林-他唑巴坦，对于医护相关性SBP应根据地方的耐药谱选择合适的抗生素，对于院内感染的SBP，碳青霉烯类抗生素单用或联合达托霉素，对于多耐药的G+细菌或脓毒症，推荐使用万古霉素或利奈唑胺。此外，尿路感染和肺部感染也是常见的感染类型，相关的抗生素使用不同于SBP的推荐意见，我国的治疗可以部分参考此次欧洲颁布的临床指南，但更需要根据中国的实际情况来。在预防性抗菌药物的使用的问题中，不是所有肝硬化患者都需要预防性抗菌，但对于高危人群或既往发生过感染的患者，有必要预防性抗菌药物。
最后，谢教授指出，肝硬化感染的处理是否恰当已然成为慢加急性肝衰竭综合管理的重要措施。在中国目前缺乏肝硬化细菌感染大数据的背景下，可以借鉴国际性指南的推荐意见来优化临床管理，减少感染对于疾病进展和生存的影响。
上海交通大医院
感染科
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