“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
·文章简述·
传统上多认为肝硬化增加出血风险，其与凝血因子合成减少、血小板减少和低纤溶状态相关。此外，肝硬化患者常并发食管静脉曲张，这进一步增加了出血风险（deFranchisR.JHepatol;63:-.）。然而，肝硬化患者也存在静脉血栓形成的高风险，尤其是门静脉血栓（PVT），其与抗凝因子（蛋白C、蛋白S和纤溶酶原）合成减少、门静脉内皮活化、内皮多糖的破坏和促凝微粒的产生相关（LismanT,etal.ResPractThrombHaemost;1:-.）。因此，肝硬化患者的凝血状态不稳定，易发展至低凝或高凝状态。
PVT是肝硬化的常见并发症，特别是在失代偿期肝硬化患者中（ChenH,etal.EurJGastroenterolHepatol;28:82-89）。肝硬化非肿瘤性PVT的患病率为0.6%-26%，其取决于肝硬化的严重程度（NoronhaFerreiraC,etal.DigDisSci;64:-.）。门静脉血流速度减慢是导致肝硬化PVT最重要的危险因素（SenzoloM,etal.LiverInt;32:-.）。抗凝治疗非肝硬化PVT的有效性已被证实（DeLeveLD,etal.Hepatology(Baltimore,Md);49:-.）。然而，由于肝硬化患者被认为具有较高的出血风险，抗凝治疗肝硬化PVT的作用仍不清楚。
AnnalsofGastroenterology杂志于年1月正式发表了一篇题为《抗凝治疗肝硬化非肿瘤性门静脉血栓的有效性及安全性：一项系统综述与荟萃分析》的文章。这项研究旨在探讨肝硬化非肿瘤性PVT患者抗凝治疗的有效性及安全性。
来自美国的Ghazaleh等进行了一项系统评价和荟萃分析，回顾了已发表的关于抗凝治疗肝硬化非肿瘤性PVT的研究。共纳入9项观察性研究，包括例肝硬化非肿瘤性PVT患者。比较了接受和未接受抗凝治疗患者的门静脉再通率、总体出血事件发生率和静脉曲张出血率的差异。抗凝组的门静脉再通率显著高于未抗凝组［65.2%vs.25.2%；相对危险度（RR）=2.31；95%可信区间（CI）=1.80-2.96；P0.）］；两组间的总体出血事件发生率相似（10.3%vs22.7%；RR=0.43；95%CI=0.09-1.99；P=0.28）；抗凝组静脉曲张出血率显著低于未抗凝组（0.1%vs18.5%；RR=0.15；95%CI=0.04-0.55；P=0.）。
本项研究表明，抗凝治疗提高了肝硬化非肿瘤性PVT的再通率，降低了静脉曲张出血率，且未增加总体出血事件发生率。
·重要研究结果分析及其临床意义·
1、纳入研究的流程
（图源自文献）
共检索到篇文献。排除73篇重复的文献；根据文章的标题及摘要，排除篇与该荟萃分析不相关的文献；其余33篇文献需回顾全文以确定是否符合该荟萃分析的纳入标准，其中，24项研究被进一步排除（10项研究的研究人群不符合纳入标准、3项研究干预措施不符合纳入标准、11项研究无对照组）。最终，9项研究被纳入。
2、纳入研究的特征
（表源自文献）
被纳入的9项研究发表于年至年。它们均纳入肝硬化非肿瘤性PVT患者，均为观察性研究。6项研究是回顾性的；3项是前瞻性的。5项研究以全文发表；4项以摘要发表。9项研究共纳入例非肿瘤性PVT患者，例接受了抗凝治疗，例未接受抗凝治疗。抗凝组患者的平均年龄与未抗凝组相似。抗凝组中64.4%为男性；未抗凝组中48.8%为男性。
3、抗凝治疗对门静脉再通率的影响
3.1、总体分析
（图源自文献）
9项研究报道了接受和未接受抗凝治疗患者之间门静脉再通率的差异。抗凝组门静脉再通率显著高于未抗凝组（65.2%vs25.2%；RR=2.31；95%CI=1.80-2.96）。研究间无显著异质性（I2=0%）。
3.2、亚组分析：低分子肝素和华法林对门静脉再通的影响
（图源自文献）
亚组分析显示，低分子肝素（64.2%vs22.0%；RR=2.76；95%CI=1.41-5.41）和华法林（72.2%vs.30.0%；RR=2.41；95%CI=1.35-4.28）均显著提高门静脉再通率。
4、抗凝治疗对出血的影响
4.1、抗凝治疗对总体出血事件的影响
（图源自文献）
5项研究报道了接受和未接受抗凝治疗患者的总体出血事件的风险。共纳入例患者，例接受了抗凝治疗，例未接受抗凝治疗。两组患者间总体出血的风险无显著差异（10.3%vs22.7%；RR=0.43；95%CI=0.09-1.99）。研究间存在显著异质性（I2=52%）。
4.2、抗凝治疗对静脉曲张出血的影响
（图源自文献）
4项研究报道了接受和未接受抗凝治疗患者的静脉曲张出血的风险。共纳入例患者，其中94例接受了抗凝治疗，例未接受抗凝治疗。抗凝组的静脉曲张出血风险显著低于未抗凝组（0.1%vs18.5%；RR=0.15；95%CI=0.04-0.55）。研究间无显著异质性（I2=0%）。
总结与展望
这项研究支持肝硬化非肿瘤性PVT患者应用抗凝治疗，因为它显著提高门静脉再通率，且未增加出血风险。但是，这项荟萃分析缺少随机对照试验的结果，且现有证据均是低质量的。因此，未来需进行随机对照试验以证实抗凝治疗肝硬化非肿瘤性PVT的有效性和安全性。此外，今后的研究还应明确抗凝治疗的最佳疗程、肝硬化非肿瘤性PVT个体化抗凝治疗方案等，以最大限度地提高门静脉再通率、降低出血风险。
作者简介
邵皓天，医院消化内科，广西医科大学。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为35，总共次引用。
●法国肝病学会关于肝脏血管病的立场声明：近期（非肝硬化）肝外门静脉阻塞●肝硬化门静脉血栓体积、抗凝治疗以及血栓复发因素●肝移植前，高达50%的门静脉血栓未确诊●全身炎症是肝硬化门静脉血栓形成的危险因素：一项前瞻性纵向研究●抗凝治疗肝硬化门静脉血栓的安全性、有效性和长期预后（来源：《国际肝病》编辑部）
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