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TUhjnbcbe - 2021/5/19 15:22:00
各基层民生保障服务中心、各定点医疗机构:为规范我区职工基本医疗保险门诊慢性病规定病种办理工作,按照属地管理,就近办理的原则,进一步简化办事流程,提高办事效率。经研究决定,自年1月份,门诊慢性病规定病种的申请、申报、鉴定及发证工作,按照市级统筹的总要求,结合莱芜区的工作实际,在原办理流程的基础上,特作规定如下:一、门诊慢性病病种(年度职工医保门诊慢性病共有23种):

二、门慢待遇:

1.报销比例。在一个医疗年度内,参保人发生的统筹金支付范围内门诊规定病种与住院医疗费用累计,按照以下标准支付:

注:二级及以下定点医疗机构统筹金支付比例提高5个百分点,最高不超过%。(门诊规定病种慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗除外)

2.起付标准。在一个医疗年度内,Ⅰ类病种不设起付标准,Ⅱ、Ⅲ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准:

注:中医定点医疗机构起付标准降低20%。

同时选择多家门规定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

3.大额费用二次报销。同普通门诊统筹大额费用二次报销。

三、材料准备:参保人申办门诊慢性病的,应准备申请病种的相关病历、二级及以上定点医疗机构检查化验报告等原始材料。其他参保人应将上述材料报镇(街道)便民服务中心。具体材料如下:

1、身份证复印件;2、与申请病种相关的近期住院病历资料(医院公章的复印件、门诊病历原件及相关检查检验单、资料需近两年内的);3、近期一寸彩色免冠照片一张;4、增加病种者还要提供原特殊医疗证复印件。

四、职工门慢病种办理特殊规定:

1、Ⅰ类和心脑血管病支架植入术后病种的办理,申请人在鉴定机构住院符合条件的,按照简易程序办理,医院医保科申请办理门慢病病种。医院住院的患者,参保人(或代办人)办理完出院结算手续后,向医院医保科提出办理申请,申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病,并填写济南市基本医疗保险门诊慢性病申请确认表,一式两份;在其他二级以上医疗机构住院的参保人,出院后需携带近期相关病历资料,直接到委托鉴定机构申请办理,按照简易程序,随时受理,随时鉴定。

2、Ⅰ类和心脑血管病支架植入术后病种外的其他职工门诊慢病病种,每月办理一次,原则上由单位人事部门统一代办,无单位或劳资代理的参保人,按照属地管理,就近办理的原则,到参保所在镇(街道)民生保障服务中心申请,或直接到委托的职工医保鉴定机构申请办理。

3、高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病病种的办理,定点鉴定机构收集材料后,组织专家根据提供的病历材料进行初审,病历材料不充分需要补充查体的,由定点鉴定机构确定查体时间,通知申请人在指定时间,医院现场补充查体(医院、医院)。

4、病毒性肝炎、肝硬化和结核病病种的申请办理,于每月前两周的周五上午,申请人携带相关病历资料,直接到医院(医院)医保科进行现场查体鉴定。

5、精神病病种的申请办理,由镇(街道)民生保障服务中心受理病历资料,或患者家属把病历资料,直接递交医院(医院)医保科即时受理审核办理。

五、办理程序及要求:

职工门慢普通程序的办理,按参保单位所在地镇(街道)为单位管理,到各镇(街道)民生保障服务中心申请递交材料,填写门慢病种申请确认表,各镇(街道)民生保障中心收齐材料后,登记申报人基本情况留存联系方式,完善鉴定申请材料,形成电子表格汇总表;或由参保单位或申请人(代办人),医院、医院的医保科,各院医保科进一步完善资料,及时组织相关专家进行鉴定审核,审核后将具体鉴定结论,报送医保局复核(病历等资料留鉴定机构建档留存),复核通过名单,在济南市医疗保障局

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