根据最新肿瘤学数据统计
年初，世界卫生组织国际癌症研究机构（IRAC）发布的年全球新发癌症负担数据，预估了全球个国家36种癌症类型的最新发病率、死亡率及癌症发展趋势。年全球新发癌症病例万例，女性万例；中国新发癌症病例大约达万例（具体为例），居于前十一位的新发癌症病种及占比分别是：肺癌（17.9%），胃癌（10.5%），乳腺癌（9.1%），肝癌（9%），食管癌（7.1%），结肠癌（6.7%），直肠癌（5.4%），甲状腺癌（4.8%），胰腺癌（2.7%），前列腺癌（2.5%），宫颈癌（2.4%），可见胃癌、肝癌两者作为消化系统常见的恶性肿瘤，分别位居中国新发癌症病例数第二名、第四名；而肝癌在中国的死亡率排名居第二位。
图1.年中国人群新发癌症病例及病种分布
表1.中国人群年新发癌症各癌症新发病率、死亡率和5年期患病率
年的女神节如约而至并闪过
借着一周时间的科普之力，
我们来细数女性肝癌和肝病的相关知识。
年，中国人群中女性新发癌症患者病例数达万，占全球总数的46%，居于前十位的癌症共占中国女性新发癌症数的81%，由高到低分别是：乳腺癌（42万），肺癌（28万），结直肠癌，甲状腺癌，胃癌，宫颈癌（11万），肝癌（11万），食管癌，子宫内膜癌，卵巢癌；年中国女性癌症死亡病例数居前十位的癌症分别是：肺癌（24万），结直肠癌（12万），胃癌（12万），乳腺癌，肝癌（10万），食管癌，宫颈癌，胰腺癌，卵巢癌，神经系统癌症[1]。肝癌中最常见的类型为肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）。在我国，病毒性肝炎目前仍为肝细胞癌的首要病因，但随着肥胖和糖尿病的患病人群增加，在西方发达国家，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已逐渐发展为HCC的主要病因之一[2]。非酒精性脂肪性肝病的疾病谱包括单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。大多数肝细胞癌病例（约90%）发生在肝硬化基础上，因此，要避免各种慢性肝病进展到肝硬化并早期治疗肝硬化，早期筛查和治疗肝癌，以降低我国肝癌的新发病例和死亡率。如下示意图所示正常肝脏和患病的肝脏，临床上可以通过超声、CT或磁共振区分，必要时可以肝穿刺活检病理报告获得精确诊断。一、女性一生中可能会得哪些肝病？
当我们呱呱坠地，新生儿黄疸常常大部分婴儿都会发生，女婴也不可避免，通常早期识别并干预，多数经过正确的哺乳喂养和蓝光照射治疗、药物治疗，一般病情可稳定好转；个别的新生儿重度黄疸，需要根据新生儿溶血病等具体病因应用换血疗法，以减少胆红素脑病的发生。女性成长的一生中可能会遇到肝豆状核变性这类遗传代谢性肝病，急性或慢性病毒性肝炎，非酒精性脂肪性肝病，酒精性肝病，自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、IgG4相关性胆管炎等自身免疫性肝病、药物性肝炎；另一大类则是妊娠期肝病。
二、妊娠期肝病严重吗？
妊娠期肝病包含妊娠期特发性肝病和非妊娠期特发性肝病。轻至耳熟能详的单纯脂肪肝，重至妊娠期急性脂肪肝。妊娠期特发性肝病主要包括：妊娠期急性脂肪肝（Acutefattyliverofpregnancy,AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（IntrahepaticCholestasisofPregnancy，ICP）、溶血-肝酶升高-血小板减少综合征（Hemolysis,ElevatedLiverEnzymes,andLowPlateletsSyndrome，HELLP）、先兆子痫（Pre-eclampsia，PE）、肝脏异位妊娠（HepaticEctopicPregnancy）。下面就常见的妊娠期肝内胆汁淤积症和病情严重的妊娠期急性脂肪肝简要介绍。1、妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP），是妊娠期晚期特有的一种疾病，常发生于妊娠28周至40周，发生率为1/至1/，死亡率达7%至18%，临床表现可出现乏力、恶心、呕吐、头痛、腹痛、先兆子痫症状、低血糖、肝性脑病等症状，实验室检查以肝酶升高、高胆红素、凝血功能障碍、低血糖、低蛋白血症为特点，可伴有肾功能衰竭、胃肠道出血等并发症。AFLP的危险因素包括母亲年龄、初产、多胎妊娠、先兆子痫、胎儿性别、低体质率、胎儿脂肪酸氧化缺陷、妊娠期急性脂肪肝病史。AFLP的典型肝脏病理学表现为肝细胞微泡脂肪浸润，但通常患病孕妇病情较重，无法行经皮肝穿刺病理，临床上有推出Swansea标准作为诊断方法，其15项标准中至少有6项阳性，在难以区分其他肝功能异常（HELLP综合征、先兆子痫）时作为诊断依据[3]。
Swansea标准15条如下：
①恶心②腹痛③多饮④脑病⑤腹水⑥胆红素升高：血清总胆红素0.8mg/dl⑦低血糖：血糖72mg/dl⑧高尿酸血症：血清尿酸mg/dl⑨外周血白细胞计数升高：WBC11*10^9/L⑩转氨酶升高：ALT42U/L?血氨升高：血氨66μmol?急性肾损伤或肌酐清除率1.7mg/dl?凝血酶原时间延长：PT14秒?肝脏高密度超声显像?肝活检提示微泡脂肪浸润妊娠期急性脂肪肝（AFLP）孕产妇的死亡率在20世纪80年代曾高达约85%，近期研究调查发现世界范围内的死亡率低于10%，得益于我们对该病的认识更加清晰，在产科和肝病科医生的共同协作下，临床上可通过密切观察作出早期诊断、持续胎儿监测、输注葡萄糖和血液制品改善凝血功能、选择合适时机立即分娩，可以救治母体和胎儿。如妊娠时间小于34周，可使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，终止妊娠后48小时至72小时大多数母体病情改善；但如果患该病的孕妇就诊时已存在肝性脑病、严重凝血功能障碍甚至出血表现，可能产后病情会进一步恶化，甚至发展为急性肝衰竭，预后差。2、妊娠期肝内胆汁淤积症（IntrahepaticCholestasisofPregnancy，ICP）通常发生在妊娠晚期，即最后3个月，能在终止妊娠后迅速好转；其临床特点为严重全身性皮肤瘙痒、且与血清胆汁酸和转氨酶升高相关，但血清胆汁酸不高并不能排除妊娠期肝内胆汁淤积症；皮肤瘙痒一般开始出现在外周，以手掌、足底瘙痒较为严重，慢慢集中到躯干和面部；约10%～25%的患者会在瘙痒发病1-4周后出现肤黄、眼黄和尿黄加深等黄疸表现；血清总胆汁酸（TBA）的监测是较敏感实验室指标，一般大于10μmol/L，严重者可高达倍正常值。ICP与妊娠期急性脂肪肝容易区分的重点在于其无明显皮肤瘀点、瘀斑甚至粘膜或脏器出血的凝血功能障碍表现。ICP的危险因素包括包括：遗传变异、饮食、年龄、雌孕激素水平、环境、慢性肝胆疾病，有口服避孕药史和家族史常使ICP患病可能性增加。
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的危害性在于增加胎儿并发症的风险，可引起胎儿宫内窘迫、早产、围产儿死亡、死胎等。其治疗主要以缓解皮肤瘙痒及预防母亲和胎儿的并发症为主，熊去氧胆酸胶囊（UDCA）每日剂量15mg/kg是治疗ICP的一线药物，S-腺苷蛋氨酸（思美泰）作为二线用药或联合用药；新版指南也建议终止妊娠时机为34周～37周，可根据具体情况做具体分析；病情允许，可在妊娠37周后分娩，对于轻度ICP，新版指南建议孕38～39周终止妊娠[4]。需注意的是：ICP的诊断需排除其他病因，在分娩后应复查血液指标；一般要求6-8周肝病科门诊复查血清转氨酶和胆汁酸，如检查结果恢复正常，则支持ICP的诊断；如果检查结果未恢复正常，需要考虑ICP以外的肝损伤原因，必要时行肝穿刺明确病因。三、女性应该如何避免胃癌、肝癌等的发生
防治癌症，需要“知己知彼”，此处的“彼”——指肿瘤的发生，“己”——指我们自己的身体。我们知道肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，老百姓最容易听到的恶性肿瘤即“癌症”，并且常常是“谈癌色变”。其实，癌症的严重性与其恶性程度分级、侵犯深度及范围、淋巴结转移数目等均有较大关系；病理医生在为肝肿物做出病理诊断时常常用到“高分化、中分化、低分化、异型增生”这样的描述，分化越高，其成熟度越好，预后相对较好；相反，分化越低，其成熟度越差，预后越差。癌的发生是有一定的人体致癌基因基础的，且与不良生活饮食习惯、慢性病原体感染、环境等均有关。肝癌的发生与酗酒，食用被黄曲霉污染的粮食，食用含有机苯或有机氯的水源等生活饮食习惯，慢性病毒感染，肥胖、糖尿病等引起非酒精性脂肪性肝病，各种类型的肝硬化，肝癌家族史等密切相关。胃癌发生的危险因素包括：幽门螺旋杆菌感染、吸烟嗜好、高盐饮食、烟熏或腌制食物等饮食习惯、慢性萎缩性胃炎等癌前疾病、胃癌家族史等有关。我们知道，幽门螺旋杆菌的感染与慢性胃炎、消化不良、胃溃疡、十二指肠溃疡乃至胃癌的发生都密切相关，因此在这类消化性溃疡的患者人群中已经联合消化内镜、幽门螺旋杆菌尿素酶试验检测等开展了常规的胃癌早筛，积极合理治疗幽门螺旋杆菌感染。肝癌发生人群往往有慢性病毒性肝炎的基础，但并非患有慢性乙肝、丙肝等病毒感染就一定会发展为肝癌。当然，即使没有慢性病毒性肝炎的人群，如果长期进食霉变食物或长期大量饮酒，也会促进致癌基因的表达引起肝癌的发生。那么，通过我们上一篇文章，我们知道了该如何去发现和避免肝癌的高危因素。乙肝疫苗接种、做好乙肝孕妇的母婴阻断已经显现成效；避免不洁针灸针刺引起乙肝或丙肝感染等措施防治慢性病毒感染，拒绝烟酒嗜好及进食霉变食物、拒绝过多摄入高糖类碳水化合物或高脂饮食、避免体重超重等在预防肝癌的发生中尤为重要。四、如何早期发现胃癌、肝癌等消化道恶性肿瘤？
1、早期识别癌前病变。异型增生是胃癌、肝癌等脏器恶性肿瘤的癌前病变。异型增生（Dysplasia），又称不典型增生。1.1胃黏膜的异型增生，是胃黏膜结构及上皮细胞偏离正常的一种过度增生状态。其基本特征包括细胞异型性、分化异常和粘膜结构紊乱；旧的病理类型分为两种：1）腺瘤样不典型增生，被认为会发展为高分化肠型胃腺癌，2）增生性不典型增生，被认为与不完全性腸化生密切相关，可发展为分化差的腸型胃腺癌。新的分类将胃黏膜不典型增生称为上皮内瘤变，轻中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变；重度不典型增生归于高级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变为真正意义上的癌前病变，有专家医生也称之为“原位癌”。在胃肿物进行鉴定的过程中，重度异型增生有时需与高分化腺癌不易区别，应密切观察。消化内镜是发现消化道癌前病变的重要工具，也是早期胃癌和中晚期胃癌能容易获得病理活检最精准的检查手段。1.2肝癌如何进行早筛、早诊呢？肝癌不同于胃癌，其不典型增生之类的癌前病变的发现和诊断无法通过消化内镜获得。患有慢性病毒性肝炎的人群需要常规定期监测肝功能、病毒学指标，要强调的是不能忽视甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）、异常凝血酶原（PIVKAII）、肝胆脾彩超或CT／MRI增强等的定期监测，如发现肝脏肿物，必要时需要肿物的病理活检。但考虑肝活检的有创性，开发越来越多的血液学检测和无创影像学检测得到较大的发展。我们知道，AFP在早期肝癌的敏感性只有30%到40%，医院逐渐开展了AFP-L3、PIVKAII作为肝癌肿瘤指标的补充监测，AFP-L3（来源于癌变的肝细胞，为AFP三种亚型之一）对肝癌诊断特异度高达95%，其升高出现的时间较影像学阳性早出现3月到28月，研究[5]报道AFP-L3检测能在慢性乙型肝炎患者及肝硬化等高危人群中发现直径小于2厘米的肝癌，且比影像学可以提前9月至12月发现肝癌的存在；PIVKAII是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导产生的蛋白，又称脱-γ-羧基凝血酶原（DCP），是一种异常形式的凝血酶原，可出现于维生素K缺乏或HCC患者的血清中。采用PIVKAII40mAU/mL的界值，用于诊断HCC，临床灵敏度和特异度分别为48.16%和95.93%，综合准确度高达71.63%。在前期研究中，HCC患者血清中的PIVKAII的阳性率为55%，高于AFP的阳性率，且PIVKAII与AFP并无相关性，二者对诊断HCC具有互补性，联合二者用于辅助诊断HCC。在AFP阴性的人群的监测中，血清甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原(PIVKAII或DCP)和血浆游离微小核糖核酸(microRNA)也可作为肝癌早期诊断标志物。新进入临床使用的肝癌早筛技术——cfDNA液体活检技术，仅仅需要10ml血液可以筛查超早期小肝癌，灵敏度92%，特异性93%。磁共振作为无辐射、分辨率高、综合成像强的影像学检查手段，临床应用更多，尤其推荐使用肝细胞特异性对比剂普米显(钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA)的肝脏特异性MRCP，可提高直径不超过1cm的肝细胞肝癌的检出率[6]。肝脏的癌前病变主要包括异型增生灶（DysplasticFoci，DF）和异型增生结节（DysplasticNodules，DN）；另外，糖原贮积病相关肝细胞腺瘤和（非）酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化等病变也有发生肝细胞癌的报道，因此，通常也被视为肝细胞癌的癌前病变。多数肝脏异型增生发生在肝硬化基础上。异型增生灶（不典型增生灶），指直径小于1毫米的异型肝细胞病灶，如果直径大于1毫米则称为异型增生结节（不典型增生结节）。根据年国际胃肠病学大会提出的分类标准，将慢性肝病的各种结节分为再生结节和不典型结节两类；不典型结节分为：肝腺瘤、不典型增生灶、不典型增生结节和肝细胞癌。最新年版肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识[7]将异型增生结节分为LGDN和HGDN两类，低度异型增生结节（LGDN）以大细胞异型增生成分为主、具有轻度异型性。高度异型增生结节（HGDN），以小细胞异型增生成分为主，具有中-重度细胞异型性和结构异型性，HGDN具有具有高度癌变风险；因此针对临床明确诊断或高度疑似的HGDN，推荐可行射频消融或手术切除。2.防治肝癌、胃癌等高发消化道肿瘤人人可先行——健康饮食生活习惯可首先做起，助身心健康保障强大免疫力，有致瘤性慢性病毒或细菌感染需要积极去病因，科学监测早发现癌前病变或早癌，充分利用多学科治癌手段。并且国家癌症中心已牵头促进“肝癌早筛防控”项目全面启动，促进“肝癌早筛综合防控”示范项目在江苏区域的落地。关爱女性，科学认识妊娠期肝病,早防早治，可有效降低相关病死率。参考文献
[1]