导读
肝癌一直是世界范围内不容忽视的问题。肝癌是全球导致癌症相关死亡的第四大常见原因，在发病率方面排名第六。根据世界卫生组织的年度预测，估计年将有多万患者死于肝癌。其中，原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）为主。本文将论述HCC的5大不容忽视的问题。
作者：SheilaL.EswaranNancyS.Reau
美国拉什大学医学中心
一、肝硬化是HCC最主要的危险因素
肝硬化是HCC的最主要的危险因素，在所有肝硬化患者中，HCC的发病率为每年1%-8%（表1）。
表1不同人群的HCC发病率
每6个月对高风险人群进行一次HCC监测的建议符合成本效益模型确定的阈值，其背后的原理是HCC大小平均每6个月可增大1倍。例如，超声成像检测不到的直径1cm肿瘤将在6个月内达到2cm，对于这种较大直径的肿瘤超声检测的灵敏度更高，且肿瘤大小仍在治疗适应证范围内。同时，比较监测间隔的研究也发现6个月的间隔期是提高患者存活率的最佳时间。
肝癌高风险人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险更大。
虽然不常见，但HCC可以在没有肝硬化的情况下发生。不伴有肝硬化的HBV感染仍可导致HCC已成为学界共识。伴有显著肝纤维化的HCV感染和NASH也与非肝硬化性HCC相关。
二、脂肪肝是导致HCC发病率上升的主要因素
全世界范围内，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关HCC的发病率呈上升趋势。在美国，从年到年，该发病率预计将增加%（从例增加到40例）。尽管有报道称不伴有肝硬化的NASH患者可进展为HCC，但发病率很低，每年仅0.1%（表1）。然而，鉴于我国NAFLD患病率估计已超过20%，不伴有肝硬化的NASH对HCC的影响仍值得注意。
三、病毒性肝炎的治疗降低了HCC的发生风险，但风险并未完全消除
慢性HCV感染的治愈与HCC事件风险降低71%相关。这是目前为止最有效的降低肝癌风险的方法。活动性HCC的存在与DAA治疗的持续病毒学应答率略低有关。因此，有资格进行肝脏切除或消融，以及在某些情况下进行肝移植的患者，应将DAA治疗推迟至HCC治疗完成后。对晚期HCC患者进行DAA治疗时，应权衡肿瘤负荷、肝功能损伤程度、预期寿命和患者意愿。
四、肝活检并不是诊断肝癌的必要手段
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。对于肝脏超声和血清AFP筛查后发现异常的患者，可采用动态增强CT和多模态MRI扫描检查。
CT或多模态MRI的选择通常取决于临床环境；不过，一项meta分析显示，多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的敏感性优于动态增强CT（80%vs.68%）。使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提高直径≤1.0cm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。
甲胎蛋白（AFP）通常用于辅助诊断HCC。除了AFP，一些新的肿瘤标志物，如去γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin,DCP），也可用于诊断HCC。这些生物标志物可提高HCC监测和诊断的敏感性，并且可能在预测预后方面发挥作用。
五、治疗HCC最有效的手段是“早发现”
肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，对于早期HCC，最主要的治疗方法是肝切除、肝移植和消融治疗（图1）。
图1HCC的临床治疗流程
注：预计生存期描述的是一旦推荐的治疗被实施后，每个阶段的估计生存时间。仑伐替尼（lenvatinib）试验未纳入50%或以上肝占位的肿瘤患者和胆道/门静脉受侵袭患者。二线治疗的临床试验均未纳入既往使用仑伐替尼治疗的肿瘤患者。瑞戈非尼（regorafenib）纳入了既往接受索拉非尼（sorafenib）后出现副作用的患者，雷莫芦单抗（ramucirumab）试验纳入的是血清AFP水平≥ng/mL的患者。
局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻治疗等。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。
其中，RFA是肝癌微创治疗常用消融方式，适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的病人。对于能够手术的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。RFA的最佳效果见于单个直径≤2cm的新诊断HCC，5年生存率为47%-68%。
对于晚期肝癌病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间，现在有几种系统治疗方案如表2所示。
表2HCC的系统治疗方案
医脉通编译整理自：SheilaL.Eswaran,NancyS.Reau.HepatocellularCarcinoma:5ThingstoKnow.Medscape.Feb14,.
参考文献：中华人民共和国卫生健康委员会医*医管局.原发性肝癌诊疗规范(年版)[J].
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