《医林误案》为陕西中医贺学泽老先生整理撰写，老先生出身于中医世家，年毕业于陕西中医学院，全书收集了多例临床失治误治的案例，中医的医案是后人学习的重点，但是历来医案多记录治疗有效案例，价值非常高，为后人治疗疾病提供了思路和治疗方法，但是失治误治病案的价值也是非常高的，毕竟再高明的医生也是有治不好的疾病以及失手的治疗案例，也可以为后人临床上治疗疾病时，敲响警钟。（PS：可惜此书年再版后，目前市面上较少，京东上倒是有电子书可以一看）
中医治疗肝硬化具有非常好的疗效，已有不少证据证明其可以逆转肝硬化、肝纤维化，恢复肝细胞正常功能。但是临床上治疗肝硬化，除了辨病治疗，用活血化瘀药物之外，还需要结合患者当下的情况，辨证论治，切不可执一方通治，今天就学习两例肝硬化治疗验案，在治疗过程中多有失治，希望大家在临床治疗中可以学习教训。
肝硬化验案两则
阴虚鼓胀误用温阳利水
刘某，女，32岁，年8月9日初诊。患者于7月10日产后腹部逐渐胀大，伴纳差、乏力、下肢浮肿。7月25日以“肝硬化腹水”医院内科，给予速尿、肝泰乐及中药实脾饮加减治疗半月，腹水未见明显减少，反出现口渴、腹胀加重。8月9日请会诊，症见面色萎黄，精神萎靡，喜卧嗜睡，胸满气促，口渴纳差，腹部胀大，行动困难，舌红少苔，脉弦细数。证属产后阴血亏虚，元气受损，运化失职，水湿停聚而成鼓胀。治以养阴益血，化气行水。
处方：生地30g，白芍15g，麦冬12g，黄芪15g，桂枝6g，桔梗10g，茯苓30g，苡米30g，陈皮12g，木香10g。水煎服。
服药3剂，尿量明显增多，腹部明显缩小，胀满减轻，继服6剂，精神好转，腹水消失，食量增加，上方加阿胶（烊化）10g，泽兰10g。继服5剂，以巩固疗效。调治月余获愈。（《诊籍续焰·鼓胀》）
肝硬化腹水，中医称为水鼓，其病机多为中阳失运，水湿凝聚而成。实脾饮温阳健脾，行气利水，是治疗水鼓常用方。但临床应辨证为寒湿困脾型者方可用之。本案患者产后久病阴血亏虚，其舌红少苔，脉细数为重要辨证依据。治病本应养阴补血，化气行水，不可单纯利水，更不可温阳健脾。辛热温燥之剂用之伤阴血，利水过峻猛亦伤阴，均可致病情加重，水鼓难愈。
肝硬化腹水，大剂利水无效
某男，44岁，于年5月18日以肝硬化腹水收住院。1年前因发烧、腹胀收入我院传染科，诊断为“肝硬化合并腹水”。住院两月余，因疗效不著，遂转西安传染病院住院治疗，住院两月余，曾用大量血浆蛋白及其他药（药名不详），未见好转。又服大黄蛰虫丸，服后大便清泄，饮食减少，腹胀加重。患者自感无治愈希望，遂出院回家。回家后，一线希望寄托于中医，遂以鼓胀收住中医科。经检查面色黯黑，身目悉黄，四肢消瘦，腹大如鼓，青筋暴露，腹胀满，两胁疼痛，不思饮食，大便稀溏，小便短少，色如浓茶，手掌赤痕，舌质紫暗，苔黄白腻，脉弦无力，脾大肋下两指，腹围85厘米。查肝功：黄疸指数40U，麝香草酚浊度试验10U，硫酸锌浊度试验14U，血清总蛋白75g/L，白蛋白25g/L，球蛋白49.5g/L，转氨酶.8U。B超检查：门静脉前后径1.6cm，脾肋下3.6cm。观其脉症，中医诊断为单腹胀，西医诊断为“肝硬化合并腹水”。患者腹大如鼓，小便短少，胸腹胀满，呼吸急促，坐卧不宁。按急则治其标、缓则治其本的原则，当先利水消胀，遂用大剂胃苓汤，并用二丑研末，每服3克，每日服3次，连服3剂，大小便增多，腹胀稍缓。仍按原方，再进3次，病情不但不减，反而加重，小便点滴皆无，肚子越来越大，腹围大于95cm。遂急用西药速尿肌注也无济于事。患者烦躁不安，病情危笃。思张仲景在《金匮要略》中说：“血不利则为水，名曰血分”。患者腹中大量积水，用大剂利水之药，利之不利者，病不在水分，而在血分。故改用攻积逐瘀之法，并佐以健脾利水之品，方用下瘀血汤为主方，并辅以六君子汤。方用：
酒*9g，桃仁9g，土元6g，青皮30g，鳖甲15g，茵陈30g，焦栀9荧，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，*参15g，白术9g，半夏9g，陈皮9g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻30g。每日1剂，水煎，早晚空腹服。
服上药1剂后，大小便通利，小便势如涌泉，一昼夜腹水消去大半，腹围减为85cm。药已中病，贵在守方。连服1个月，其病若失，腹水尽消，腹围减为78cm，黄疸指数4U，麝香草酚浊度试验10U，硫酸锌浊度试验14U，血清总蛋白77.5g/L，白蛋白35.5g/L，球蛋白42g/L，邪去大半，病情缓和，当治其本。遂改用健脾益气为主，佐以攻积逐瘀、清热利水之品。
方用归芍六君子汤为主方，辅以下瘀血汤。方用：
当归9g，白芍12g，*参15g，白术15g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，半夏9g，陈皮9g，酒*6g，土元5g，桃仁9g，郁金15g，青皮15g，鳖甲15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，煎服如前法。
连服3个月，患者饮食大增，每日可食～g主食，腹已不胀，大小便正常。查肝功：黄疸指数4U，麝香草酚浊度试验8U。硫酸锌浊度试验10U，血清总蛋白75g/L，白蛋白41.6g/L。球蛋白28.4g/L。转氨酶正常。继用前方，又服2个月，经查肝功全部正常，于年12月13日出院。出院后，停服汤药，改用益气健脾、活血化瘀之散剂。方用：人参60g，三七60g，鸡内金g，为细末，每服3g，每日服3次，用以调理善后，巩固疗效。患者出院3个月，经随访，身体恢复如常人，已上班工作。［《陕西中医学院学报》，，14（1）］
本案患者肝硬化腹水，采用大剂利水药，不但无效，反而“小便点滴皆无”，病情越来越重，说明辨证有误，药不对症。其后考虑到“瘀结化水”、“因瘀水停”是肝硬化腹水的主要病机，改用下瘀血汤攻积逐瘀，佐以健脾利水。瘀血去，小便利，腹水很快消失，说明对于瘀血症明显的肝硬化腹水病，应用活血化瘀佐以健脾利水的治法是行之有效的。其实本案患者初诊就有面色黯黑、青筋暴露、舌质紫暗和脾脏肿大等瘀血体征。但值得注意的是，患者B超报告门静脉前后径达1.6cm，门静脉压力增加，往往合并胃静脉曲张，在应用活血化瘀法时应掌握好用药剂量，配伍益气健脾药，防止发生胃出血之变证。
今天没有划重点。
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文章内容摘自《医林误案》，中国中医药出版社出版，作者/贺学泽。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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