文章来源
中华肝脏病杂志，,29（1）:72-74
作者：张浩潘佳佳蒋晓芬林介*卢立杰褚建国
DOI:10./cma.j.cn--
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摘要
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）能有效地降低门静脉压力以及缓解门静脉高压相关的临床并发症。但是肝性脑病（HE）仍是TIPS术后主要并发症。有研究表明年龄65岁、肝功能Child-PughC级患者是发生TIPS术后HE的高危人群，且早期TIPS治疗能使这部分高危患者生存获益。对60例年龄＞65岁和肝功能Child-PughC级失代偿期肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者行TIPS治疗，观察1年的临床结果，评价门静脉压力梯度（PSG）与HE发生率的关系，再将无HE患者的PSG与有HE患者的PSG进行对比分析，评价PSG对HE发生率的影响。
正文
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）能有效地降低门静脉压力以及缓解门静脉高压相关的临床并发症。因此，临床上广泛用于治疗肝硬化引起的消化道出血、顽固性腹水、肝性胸腔积液、肝肾综合征、肝肺综合征、布加综合征、门静脉血栓等[1-5]。但是肝性脑病（HE）仍是TIPS术后主要并发症，约有20%～31%患者被证明在TIPS术后出现HE或原来HE进展[6]。有研究表明年龄65岁、肝功能Child-PughC级是预测术后HE的独立危险因素，且有研究证实早期TIPS治疗能使这部分高危患者生存获益[7-8]。然而如何更有效地预测这部分高危患者术后HE的发生，目前国内外鲜见相关报道。本文旨在回顾性分析这部分高危出血患者门静脉压力梯度（PSG）变化与HE发生率的关系以评估PSG对HE发生率的影响，寻找理想的PSG区间。
一、材料与方法
1.一般资料：
医院消化内科及中国人民解放*空*特色医学中心介入放射科年6月-年7月行TIPS治疗的高危患者60例，其中女性患者24例，男性患者36例，年龄均＞65岁，肝功能Child-PughC级（Child-Pugh评分≤14分）。肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化20例，自身免疫性肝硬化10例，布加综合征5例，所有患者均有食管胃底静脉曲张破裂出血病史。
2.术前：
术前常规行肝功能Child-Pugh评分、血常规、凝血功能、肝肾功能、CT门静脉系统重建检查，评估肝脏大小及门静脉形态[9-10]；评估肝储备功能、脾功能亢进情况，了解有无肝性脑病病史；行胃镜检查，了解静脉曲张程度。
3.TIPS方法：
局部麻醉下先行门静脉系统间接DSA造影，再经颈静脉沿导丝送RUPS-肝内穿刺装置进入肝静脉后,在肝静脉或肝段下腔静脉水平调整角度向门静脉分支穿刺。当证实穿到门静脉分支后，正、侧位直接门静脉造影，测门静脉压力，用弹簧钢圈（购自美国库克公司）栓塞胃冠状静脉，选用直径8mm球囊（美国巴德公司）扩张分流道，根据分流道的长短，植入直径8mm(长度60～80mm)覆膜支架（购自美国戈尔公司），再行正、侧位造影，并再次测门静脉压力，计算PSG。
TIPS术后静脉注射肝素（U/d）3d，然后口服华法林（2.5mg/d，购自上海信谊医药有限公司）使国际标准化比值达到2.0～3.0。术后3d和1、2、3、6、12个月复查了解患者一般情况，检查血常规、肝肾功能、凝血功能及血氨水平，评价HE发生情况。术后3、6、9、12个月复查上腹部B超和增强CT，了解分流道情况。
将术后患者有无HE分为两组，分析各组PSG变化与HE发生率的关系以评价PSG对HE发生率的影响。
4.统计学方法：
采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。患者术前、术后PSG以及PSG减少比例均用均数±标准差（xbar±s）表示，采用独立样本t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.临床疗效：
60例患者均完成TIPS术，手术成功率%，所有患者均未见TIPS操作相关并发症。术后5例患者因肝功能衰竭死亡，其中3例伴有术后HE，其余55例患者均随访12个月以上，1年生存率91.7%（55/60）。术后4例患者1年内再次出现消化道出血，1年再出血率为6.7%（4/60)，其中HE组1例，无HE组3例，再出血患者均予行TIPS分流道支架修正术，术后患者无再次出现消化道出血。术后18例患者出现HE，HE发生率为30.0%（18/60)；14例患者术后HE发生于术后3个月内，13例患者在控制饮食、乳果糖通便、门冬氨酸鸟氨酸等内科对症治疗后好转，未反复发作HE。2例患者因反复发作HE行限流支架置入术治疗后好转，限流术后亦无出现HE。详见表1。
2.PSG与HE：
发生HE的18例患者术后PSG为（8.61±3.02）mmHg，未发生术后HE的42例患者术后PSG为（9.84±3.50）mmHg，两者比较，差异无统计学意义（P0.05）。发生HE患者术后PSG较术前下降62.3%±13.7%，而未发生HE患者PSG较术前下降53.4%±13.2%，两者比较，差异有统计学意义（t=2.，P=0.）。当患者术后PSG下降≥60%时，HE发生率为47.8%（11/23），而术后PSG下降＜60%时，HE发生率为18.9%（7/37）,两者差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.）。详见表2。
三、讨论
对于肝功能Child-PughC级且再次食管胃底静脉曲张破裂出血风险高的肝硬化失代偿期患者，TIPS已经成为预防再次出血的重要治疗手段[11-12],且1年再出血发生率明显低于内镜联合药物治疗。本研究结果显示TIPS术后患者1年再出血率为6.7%，与蔡炜等[13]报道结果一致。
HE是TIPS术后主要的并发症，虽然HE与患者预后不良相关的证据还不充分，但其仍是患者、家庭和医疗机构的沉重负担[14]，并且目前尚无预防TIPS术后HE发生的有效措施。因此，对患者行TIPS术后HE危险因素的评估，可能对减少术后HE的发生有帮助。有研究结果显示年龄65岁的高龄患者在TIPS术后常伴有很高的HE发病率，认为高龄患者中枢神经系统可能对血氨等毒性物质更加敏感。另外有研究结果证实肝功能不全也是HE发生的危险因素，肝功能越差，代谢氨的能力越弱，患者也更容易出现HE[15]。因此，我们将年龄＞65岁、肝功能Child-PughC级的患者定义为术后HE的高危人群。本研究结果显示，这部分高危人群TIPS术后1年HE发生率为30.0%，且大部分发生于术后3个月内，结果与非高危人群术后HE发生率相似[16]。
对于Child-Pugh分级、年龄等基本一致的患者，HE的发生普遍认为与分流量大小直接相关[17]，但其机制和界限目前仍未有统一结论。对于术后HE的高危患者，门静脉压力基础越高越容易复发术后再出血，对此，理论上应该尽可能多地降低门静脉压力，但门静脉压力降低程度越大，越容易诱发HE，因此，划定门静脉压力降低梯度的合理区间、在二者间寻求平衡是完善TIPS治疗方案的关键。有研究报道PSG降低到12mmHg或以下，或PSG降至基础值20%时，基本无曲张静脉再出血风险[18]。本研究结果显示，发生HE组术后PSG与未发生HE组术后PSG相比无明显差异。因此，两组数据在预测术后HE发生方面差异不明显。另外，TIPS术后HE组患者PSG较术前下降（62.3±13.7）%，而未发生HE组患者术后PSG较术前下降（53.4±13.2）%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。与此同时，本研究结果还显示当术后PSG下降≥60%时，HE发生率为47.8%，而术后PSG下降＜60%时，HE发生率为18.9%,两者有明显差异（P＜0.05）。因此，TIPS术后PSG较术前下降（53.4±13.2）%既可以有效减少术后再出血的发生率，亦可以避免HE的发生；而当术后PSG下降≥60%时，HE的发生率则显著升高。
综上所述，对于肝硬化合并食道胃底静脉曲张出血的高危患者，PSG的变化对HE的发生具有一定的影响。并且，我们认为当PSG下降≥60%时，术后HE的发生率则明显升高，但还需要进一步的研究。
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