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MAFLD已成为全世界最常见的慢性肝病。一项荟萃分析的研究结果显示：全世界NAFLD发病率约为25.24%，NAFLD在亚洲国家发病率25%，且呈不断上升趋势，其中中东地区发病率最高，可达31.79%，而南美洲为30.45%，非洲国家最低，约为13.48%［7］。流行病学统计结果显示：我国NAFLD发病率近10年从15%上升至31%，其中50~55岁的男性发病率高于女性，而55岁女性发病率显著高于男性［8］。近年来，随着生活水平提高和生活方式改变，青年及青少年中NAFLD发病率不断上升。MAFLD提出的最新诊断依据，基于存在肝脏脂肪变性，并具备以下3种证据之一：超重或肥胖症，2型糖尿病或代谢异常，即可诊断为MAFLD［9］。代谢性肝病的分类见图1。目前，我国成年人NAFLD发病率与肥胖症、2型糖尿病和代谢综合征流行趋势相当，总体肥胖、腹型肥胖和2型糖尿病发病率分别高达7.5%、12.3%和11.6%，而肥胖症、高脂血症、2型糖尿病病人中NAFLD诊断率分别达60%~90%、27%~92%、28%~70%［10］。在BMI正常的成年人中，NAFLD发病率10%。
二、病因与病理学特点
虽然肥胖症、代谢综合征和2型糖尿病是导致MAFLD的直接原因，但生活方式的改变，如长期久坐、生物钟紊乱、缺乏锻炼、过量饮食等因素是其流行的根本原因。多项研究结果显示：NAFLD可由药物、饮酒、病毒性肝炎等因素共同导致［11-13］。同时，遗传因素及表观遗传学的改变与NAFLD发生也密切相关。已有的研究结果显示：PNPLA3、TM6SF2、GCKR、MBOAT7和HSD17B13基因突变与NAFLD发生密切相关［14］。DNA甲基化、微小RNAs及长链非编码RNAs也参与了NAFLD的发生、发展［15-17］。另外，有研究结果显示：肠道菌群也会导致肝脏脂肪变性［18］。
有研究者建议：MAFLD分层应依据肝脏NAFLD活动评分（NAFLDactivityscore，NAS）以及纤维化阶段进行评估，继而指导临床治疗［19］。在各种组织学评分系统中，Brunt/Kleiner系统最常用于纤维化分期：F0代表无纤维化，F1代表肝血窦周围或门静脉存在纤维化，F2代表明显纤维化（肝血窦周围和门静脉同时存在纤维化），F3代表晚期纤维化（存在桥接），F4代表肝硬化。NAS由脂肪变性（0~3分）、小叶炎症（0~3分）和肝细胞球囊扩张（0~2分）3项进行评估，总评分为8分。病人总评分≥5分即明确患有非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH），而≤2分则没有NASH。有研究者通过该评分进行分层管理，制订MAFLD诊断与治疗分层管理［20］。笔者认为：未来，MAFLD的具体分层可能还会综合考虑遗传以及基因等因素。见图2。
三、诊断标准
既往关于NAFLD的诊断，是基于5%的肝细胞中存在脂肪变性，且近期无大量、持续饮酒并排除其他已知的肝病［21］。MAFLD的最新诊断标准见图3。
穿刺活组织病理学检查可以直接明确肝脏脂肪变性、炎性情况及纤维化程度，是确诊脂肪性肝炎的“金标准”。血液相关标志物检测以及代谢相关因素评估对MAFLD诊断同样具有重要价值。目前，影像学诊断首选肝脏B超检查。B超检查对中、重度脂肪肝诊断的灵敏度较高，可显示肝脏前场回声较强、后场较弱，呈现“明亮肝”特征，肝内胆道系统显示不清晰，肝内脉管系统与肝实质回声水平相当。B超检查对轻度脂肪肝特异度较低，而瞬态弹性成像技术的受控衰减参数可以有效检出5%的肝细胞中存在脂肪变性，对区分轻度脂肪肝与中-重度脂肪肝具有重要价值［22］。对于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛、局灶性脂肪肝以及肝脏占位性病变，CT和MRI检查是重要的鉴别手段［23］。
四、MAFLD的治疗
MAFLD的治疗目标是阻止病情进展、改善病人肝脏炎症与代谢综合征、延缓纤维化程度，进而降低病人病死率。由于MAFLD疾病的异质性，目前并无获得批准治疗的有效药物。MAFLD未来的治疗方式会依据肝脏病理学变化、NAS以及纤维化阶段进行评估。对处于疾病早期阶段的MAFLD，针对高血压病、高脂血症、2型糖尿病等代谢相关疾病有治疗药物，如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可安全用于脂肪肝合并高血压病病人。ω-3多不饱和脂肪酸及他汀类药物可分别有效降低TG及低密度脂蛋白水平。二甲双胍可有效改善病人胰岛素抵抗、降低血糖和病人体质量，可用于合并2型糖尿病的MAFLD病人。奥利司他可用于肥胖症合并高血压病、2型糖尿病或血脂紊乱病人。然而，对处于肝脏纤维化、门静脉高压症阶段病人，并无有效治疗药物。已有的研究结果显示：维生素E与奥贝胆酸可能对纤维化逆转或减轻纤维化程度有一定作用，但有待进一步评估［24-25］。我国常用保肝药物，如多烯磷酯酰胆碱、复方甘草酸二铵、还原性谷胱苷肽、熊去氧胆酸、双环醇等对肝脏损伤及胆汁淤积具有明确疗效，但对抗纤维化疗效并不显著。因此，对于药物治疗无效、肝硬化、门静脉高压症甚至肝细胞癌病人，外科治疗将是重要选择。
（一）减重手术
对于肥胖症病人，减重3%~5%可改善肝脏脂肪变性，减重7%~10%能够改善肝酶和组织学异常［26］。对于体质量干预不理想的病人，可考虑行减重手术。目前常采用腹腔镜袖状胃切除术。减重手术不仅可以有效降低体质量，而且对2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征以及睡眠呼吸暂停综合征可起到逆转作用。另外，对于严重肥胖症病人以及肝移植术后MAFLD复发病人也可以考虑行减重手术。Argo等［27］的一项系统评价结果显示：例NASH病人中有37.6%的病人在平均随访至5.3年时肝脏出现进行性纤维化，而在10~20年内，有10%~20%的NASH病人发展为肝硬化［28］。虽然减重手术对肝脏功能改善、肝脏脂肪变性以及其他相关代谢综合征具有一定作用，但其对肝纤维化的改善有限，甚至有减重手术后5年出现肝纤维化进展的报道［29］。
（二）门静脉高压症的外科治疗
已有的研究结果显示：肝硬化病人在第1、3、10年发生门静脉高压症的风险分别为17%、23%、52%［30］。门静脉高压症是MAFLD发展至肝硬化阶段后重要的消化系统疾病，其引发的上消化道大出血是晚期肝病病人死亡的重要原因。门静脉高压症的治疗目的包括预防和控制出血、预防再出血、降低肝性脑病发生率以及提高病人生命质量。余年来，随着对门静脉高压症病理生理学认识的提高，治疗门静脉高压症的手术方法不断推陈出新。但是由于无法改善肝脏的基础病变，故除肝移植外，其他治疗方案均无法彻底避免上述并发症发生。美国NAFLD病人中20%～30%可进展为NASH，4%～6%NASH病人可进展为NAFLD肝硬化［31］。另有临床研究结果显示：在肝功能正常的NAFLD病人中，约有10%的病人可发生隐源性肝硬化［32］。40%~60%的肝硬化病人确诊5~7年后出现肝功能失代偿［29］。笔者相信：未来MAFLD相关肝硬化及终末期肝病将成为肝移植的首要病因［33］。
（三）肝移植
在发达国家，肝移植已成为良性终末期肝病唯一有效的治疗方法。MAFLD病人一旦发展为急性肝衰竭或肝硬化出现腹腔积液、静脉曲张破裂出血后，早期可通过分流术、内镜治疗以及药物治疗等手段进行干预。然而，失代偿期继续进展，若不进行肝移植，病人的生存率非常低。有医院数据库中筛选例NAFLD和（或）NASH病人，其中代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化和肝细胞癌的病人分别占1.2%、6.3%和0.9%，随访7年，有5.6%的NAFLD和（或）NASH病人发展为肝硬化，27.5%的代偿性肝硬化病人发展为失代偿性肝硬化；NASH相关性肝硬化病人中肝细胞癌的发生率很高，确诊3~7年内发生率为2.4%~12.8%［34］。年欧洲NAFLD诊断与治疗指南建议：对已发展为终末期肝病以及肝细胞癌的NASH病人应该考虑肝移植［35］。
MAFLD正在影响全世界肝脏供者库的合格率和肝脏健康。MAFLD不仅增加了病人对供肝的需求，同时也降低了供肝质量。由于存在脂肪变性的供肝对缺血时间及缺血-再灌注损伤更加敏感，肝细胞再生能力较正常肝细胞差。因此，大量供肝失去移植机会。有研究结果显示：美国和英国的供肝中，有44%~49%的供肝存在20%~40%脂肪变性，14%~19%的供肝存在40%~60%的脂肪变性［36］。另外，MAFLD病人肝移植术后MAFLD复发率高达50%，因此，移植术后有效控制体质量、预防代谢紊乱对预防MAFLD复发十分关键［37］。
器官移植联合数据网络共享平台的分析结果显示：―年，由于NASH继发导致的肝移植数量增加了2.62倍［38］。其中，由于NASH继发肝细胞癌行肝移植病人，年较年增加4倍［39］。我国医院大规模开展，肝移植治疗无疑对传统外科治疗格局产生重大影响。
五、结语
既往NAFLD采用排除方式诠释疾病，导致对该病的认识不够深入，经济投入以及医疗