作者：尹兵,麻勇
文章来源：国际外科学杂志,,47(10)
摘要肝癌破裂是肝癌的严重并发症，常以急腹症为首发症状，起病急，进展快，再出血风险大，病死率高，是肝胆外科的危急重症。临床上对于急腹症患者结合肝炎、肝硬化等相关病史、急腹症的临床表现和体征以及相关辅助检查等可明确诊断，主要的治疗方式包括保守治疗、介入治疗以及手术治疗等，其他还包括有射频消融、肝移植等。目前对于肝癌破裂的治疗适应证以及时机的选择尚未形成明确规范，临床上对于肝癌破裂的患者何时选择何种治疗方案一直以来存在争议，对临床医师来说，迅速诊断、有效止血、拯救患者生命的同时给患者带来最佳预后是当前临床工作的重点和难点。本文将对于肝癌破裂相关急腹症的诊疗进展进行回顾并总结，针对肝癌破裂相关急腹症的治疗方案规划，保守治疗、介入治疗以及手术治疗的时机选择、适应证等加以思考。肝癌是我国第四大常见的恶性肿瘤，其位居所有癌症相关死亡原因的第二位，其中肝癌破裂是其严重的并发症。肝癌破裂起病急，进展快，再出血风险大，病死率高。据统计，肝癌破裂急性期的病死率为25%～75%。肝癌破裂是继肿瘤进展和肝功能衰竭后的第三大肝癌相关死亡原因，近年来，随着肝癌诊疗技术的日益成熟，肝癌破裂的发病率和病死率也随之下降。
肝癌破裂多以急腹症为首发症状，伴有腹胀、腹腔积血、休克以及肝硬化和肝癌相关临床表现，借助腹部超声、CT以及诊断性腹腔穿刺等手段可诊断。对于肝癌破裂的治疗重点是控制出血、纠正低血容量性休克并稳定病情，除部分晚期肝癌破裂出血无法行手术治疗外，对于可切除原发性肝癌破裂患者必须切除肿瘤以尽量达到根治效果，这是当前国内外专家的普遍共识。
目前对于肝癌破裂的最佳治疗方式仍然存在争议，主要的治疗手段包括保守治疗、介入治疗以及手术治疗等3种方式。对临床医师来说，迅速诊断、有效止血、拯救患者生命的同时给患者带来最佳预后是当前临床工作的重点和难点，本文将结合笔者单位对肝癌破裂相关急腹症的诊疗经验及国内外相关文献报道，对肝癌破裂的诊断、各种治疗方法的时机选择、适应证以及预后等进行总结和探讨，以为临床提供参考。
1 肝癌破裂的诊断
肝癌破裂的患者多以急腹症为首发症状急诊入院，同时伴有不同程度的发热、失血性休克、腹胀、腹腔积血的表现，有肝炎、肝硬化病史患者还可伴有肝掌、黄疸、蜘蛛痣等临床表现，部分患者甚至可能伴发肝衰竭，极少数患者表现为血胸。
近年来，随着对肝硬化肝癌患者的加强监测以及影像学方法的改善，肝癌破裂的临床诊断率逐渐提高。目前临床上对于肝癌破裂的诊断依据是急腹症症状、肝炎肝硬化病史、影像学检查和诊断性腹腔穿刺等。即肝炎肝硬化病史患者突发腹痛、发热、血压下降，查体腹膜刺激征阳性，同时可能伴有肝掌、黄疸、蜘蛛痣等体征，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，出血量大者可有移动性浊音，此时应高度怀疑肝癌破裂出血，结合影像学辅助检查可明确诊断。对于无肝硬化或较为明确的病毒性肝炎感染病史的患者，诊断较为困难，部分患者症状不典型，少数急腹症患者需剖腹探查方能发现肝癌破裂。
诊断肝癌破裂有以下几个常用的影像学检查方法：
(1)腹部超声。腹部超声是目前常规首选的急腹症相关影像学检查方法，当超声显示腹腔积液的同时伴有不断移动的高回声斑点提示腹腔内有活动性出血，结合肝脏占位性病变可诊断为肝癌破裂出血。超声同时还可提示肝脏占位性病灶的大小、数量、位置及其与周围重要脉管的解剖学关系；
(2)超声造影。常规超声对于破口小、出血量少的患者诊断效果不佳，在此基础上进一步发展了肝脏超声造影技术，通过外周静脉注射造影剂，直视下观察造影剂外溢的量和速度来判断肝癌破裂出血的实际情况；
(3)腹部CT。腹部CT也是常用的辅助检查方法，可以通过CT检查来判断腹腔积血，同时明确肝脏肿瘤的大小、数量、位置及其与周围重要脉管的解剖学关系，还可判断腹腔内是否存在转移病灶。其他影像学检查方法还包括肝脏动态增强CT和MRI等。
临床上对于肝癌破裂相关急腹症的诊断首选腹部超声，结合肝炎肝硬化病史、失血性休克、腹膜炎等体征，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血等可诊断为肝癌破裂出血。对于破口小、出血量少的患者可选肝脏超声造影及腹部CT、肝脏动态增强CT、MRI等检查进一步明确诊断，而对于破口大、出血量多、生命体征不稳定、不宜搬动的患者不宜行腹部CT、肝脏动态增强CT等检查，诊断不明确者必要时可在抗休克的同时行剖腹探查术，诊断肝癌破裂出血的同时快速止血。
2 肝癌破裂的治疗与适应证
肝癌破裂相关急腹症的治疗方式主要包括保守治疗、手术治疗以及介入治疗等。过去人们认为肝癌破裂相关急腹症患者常合并失血性休克，且往往伴有肝硬化，同时肝癌破裂后肝功能受损，患者状态差，手术耐受力低，急诊行肝切除术风险高，术后出现肝功能不全、肝衰竭甚至死亡的风险高，因此多数学者认为肝癌破裂相关急腹症的患者应先行保守治疗或介入治疗止血后二期手术切除病灶。
近年来，随着肝胆外科技术的发展，越来越多的学者认为对于可切除原发性肝癌破裂患者在排除手术禁忌证的前提下，应急诊手术治疗，彻底止血的同时完整切除肿瘤病灶，尽可能清除因肝癌破裂扩散至腹腔内的肿瘤细胞，在拯救患者生命的同时，降低术后复发率，延长患者生命周期。我国版《原发性肝癌诊疗规范》中指出，肝癌破裂单纯保守治疗病死率极高，对于可切除病灶、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者应首选肝切除手术治疗，生命体征不平稳、无法耐受肝切除术者可选择介入治疗，介入后应评估可切除耐受性后尽可能争取行二期肝切除术，为患者带来最大受益。
笔者认为，临床上对于肝癌破裂相关急腹症的治疗首要目的是抢救患者生命，待患者生命得以确保后再考虑进一步治疗。若无手术禁忌证且肝脏能耐受手术切除，则应尽可能行肝部分切除术，同时清除腹腔积血，使患者得到最大程度的获益。
2.1 保守治疗
对于肝癌破裂相关急腹症的保守治疗重点是维持生命体征平稳。治疗内容包括：绝对卧床休息，禁食水，吸氧，密切监测生命体征，迅速建立静脉通道补充循环血容量，药物止血，抗炎，保肝以及营养支持治疗，同时还应积极完善必要的实验室和影像学检查，必要时诊断性腹腔穿刺，为随时可能开展的手术治疗进行积极准备。关于保守治疗的适应证，笔者总结如下：
(1)等待介入或手术的患者。一般状态较差的患者，保守治疗可改善患者状态，同时积极完善相关实验室检查及术前准备后行介入或手术治疗；对于破口小、出血量少甚至可自行停止出血者可先行保守治疗，同时进一步检查肝脏储备功能、肝癌分期，限期行介入或手术治疗；
(2)危重症患者。一般状态极差，肝功能ChildC级，无法行介入及手术治疗者；
(3)广泛远处转移的晚期肝癌患者；
(4)患者及家属强烈拒绝行介入或手术治疗者可暂行保守治疗。然而，保守治疗的预后一般较差。
研究表明，肝癌破裂出血保守治疗的院内病死率为85%～%，中位生存期低至13d。肝癌的血供丰富，如果仅进行保守治疗，持续性出血或反复出血的风险也会较高，因此对于肝癌破裂相关急腹症，仅保守治疗适用于一般状态极差、肝功能显著异常、无法行介入及手术治疗者以及出现广泛转移的晚期肝癌患者。同时，若普通病房无法维持患者生命体征应及时转入重症监护室加强治疗。
2.2 手术治疗
2.2.1 肝部分切除术
因肝癌破裂急诊入院的患者，在病情尚未完全评估之前，均需积极完善手术治疗的相关实验室检查和进行必要的术前准备。Aoki等对1例肝癌破裂患者进行统计分析后发现，手术治疗的远期生存率高于任何非手术治疗者。最近的一项研究分析了不同治疗方案对于肝癌破裂患者远期生存率的影响，结果显示，行肝部分切除术的患者远期生存率最佳，其次是介入治疗。
黎官印等回顾性分析了肝癌破裂患者急诊行肝部分切除术与介入后行肝部分切除术的临床疗效，结果发现，对于可切除的肝癌破裂出血患者急诊肝切除与介入后二期肝切除均为安全有效的措施。李清汉等研究认为，肝癌破裂出血应首选急诊肝部分切除术，其近期及远期疗效最佳；若患者生命体征不平稳，出血凶猛，则建议先行介入治疗后二期肝部分切除；对于肝功能较差、全身情况较差、病灶多发或较大无切除机会者，可选择介入或保守治疗。
对于发病时间短，出血凶猛，或者一时难以明确诊断而情况紧急且具备剖腹探查指征者，应在完善必要的术前检查及术前准备后急诊剖腹探查，若病灶小而评估肝硬化程度较低者可行肝部分切除术，即使术中发现腹腔内已有转移，也可行肝部分切除术作姑息治疗；若病灶较大、肝硬化明显，评估手术切除后剩余肝脏无法代偿者，或者出血凶猛难以控制者可行选择性肝动脉结扎或肝脏缝扎纱布填塞，二期行确定性肝部分切除术治疗。肝部分切除术分为急诊肝部分切除术和二期肝部分切除术。急诊肝部分切除术旨在迅速止血的同时切除病灶，减少腹腔种植转移概率；二期肝部分切除术是术前采用非手术治疗的方式止血，充分评估肝脏可切除耐受性后行手术治疗，切除肝癌病灶。
急诊肝部分切除术的适应证目前尚无明确规定，有研究表明，急诊肝部分切除术适用于病灶体积小、位置表浅、非肝硬化性肝癌破裂出血，且急诊肝部分切除术比二期肝部分切除术的住院病死率高(17%～%比0～9%)，成功率较低(13%～31%比21%～56%)。有研究认为，肝癌破裂会使肝癌细胞随外溢的血液扩散至整个腹腔，增加种植转移的风险。因此排除术后肝功能衰竭的可能性，急诊肝部分切除术有迅速止血、抢救患者生命、减少种植转移、延长生命周期的优点。
对于二期肝部分切除术而言，该术式对患者要求较高，适用于一般状态良好、生命体征平稳、肝功能ChildA或B级、残肝体积足够、且无广泛转移的患者。因此采用二期肝部分切除术治疗肝癌破裂之前，应仔细评估患者状态，完善肝脏储备功能、动态增强CT等检查，评估手术耐受性，明确病灶位置、大小以及局部解剖关系，计算残肝体积，评估转移，同时术前纠正低血容量性休克、输注白蛋白、抗炎、保肝，术后预防急性肝衰竭以及肝性脑病等并发症。
最近的一项研究分析比较了44例肝癌破裂出血患者行急诊肝部分切除术以及二期肝部分切除术的疗效，发现行二期肝部分切除术的肝癌破裂患者短期内预后更佳，同时该研究还认为二期肝部分切除术不会增加腹膜转移。同时还有研究表明，因肝癌破裂行急诊肝部分切除术及二期肝部分切除术患者的术后病死率、并发症发生率、远期生存率以及无瘤生存率均无明显差异。
以上两种手术方法各有优缺点，尽管目前国内外关于急诊肝部分切除术和二期肝部分切除术的研究有很多，但是对于手术时机和手术适应证暂无明确定论。肝功能良好的肝癌破裂出血患者，若病灶可切除则应首选手术治疗，若病灶无法切除，则应首选介入治疗。印度国家肝病研究学会制定的共识中指出，对于肝癌破裂出血的患者行二期肝切除术比急诊肝切除术疗效更好，建议在初步止血后行二期肝切除术。最近的一项研究对肝癌破裂行肝部分切除术的最佳时机进行了探讨，该研究表明肝癌破裂行肝部分切除术较非手术治疗远期生存率高，推荐在肝癌破裂发病8d内先行非手术治疗止血后尽早行肝部分切除术，既能完善术前评估，降低围手术期并发症风险，同时可降低腹腔种植转移概率。
近年来，腹腔镜技术得到迅猛发展和推广，但是由于腹腔内出血可能会影响腔镜术野以及增加手术位置暴露的难度，进而可能延长手术时间，导致腹腔镜技术在腹腔内出血中的应用受到限制，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肝切除术也逐渐应用于肝癌破裂。研究表明，对于血流动力学稳定且证明无活动性出血、肝功能良好、病灶位置较好、预估手术难度系数低的肝癌破裂患者可以选择腹腔镜肝切除术。
2.2.2 肝动脉结扎术
肝动脉结扎术通过对提供肝脏血供的肝动脉结扎以获得止血的效果。常用选择性肝左动脉或肝右动脉结扎，或者分支血管结扎，切断包含肿瘤病灶在内的肝叶血供，止血的同时还能抑制肿瘤病灶生长甚至缩小病灶，为二期肝切除创造条件。但是肝动脉结扎术同时切断了部分正常肝组织的血供，对于伴有肝炎肝硬化的肝癌破裂患者来说，术后发生肝功能衰竭的概率将会增加。
目前该方法已逐渐被创伤性更小、阻断血供更明确的介入治疗所取代，笔者认为肝动脉结扎术主要适用于以下几个方面：(1)术前评估病灶可切除，术中发现无法切除者；(2)急诊手术时发现病灶较大，切除后剩余肝脏估计无法代偿者；(3)术中发现出血无法控制，患者生命体征不平稳，无法耐受肝部分切除者。
2.2.3 肝脏缝扎纱布填塞
肝脏缝扎纱布填塞是对破裂肝脏单纯缝扎，对于缝扎止血不理想者可以使用大纱布、大网膜或其他可吸收止血材料填塞止血。该方法的使用较为局限，纱布填塞有感染的风险，并且取出纱布后再出血的风险也较大，远期预后差、病死率高。肝脏缝扎纱布填塞止血效果明显，适用于：(1)医院无条件施行手术治疗时的姑息治疗；(2)部分出血凶猛或术中发现肿瘤无法切除的姑息治疗。以上两种情况下选择肝脏缝扎纱布填塞止血可以及时有效止血，为肝癌破裂的进一步治疗如介入或二期肝部分切除术制造时机。
2.3 介入治疗
介入治疗是近几年发展起来的新型技术，包括以下两种类型：经导管动脉栓塞和经导管动脉化疗栓塞(Transcatheterarterialchemoembolization，TACE)。经导管动脉栓塞与TACE本质上是一样的，是采用Seldinger技术，局部麻醉后经股动脉穿刺插管，注入造影剂，对于可疑出血部位行超选择动脉造影，若造影剂外泄则表明出血，然后注入碘化油或明胶海绵等栓塞剂阻断破裂病灶的局部血供，迅速止血，对于破口大、出血量多的患者还可加用弹簧圈选择性栓塞肝动脉，不同的是，TACE除注入栓塞剂外还需注入顺铂、多柔比星等化疗药物，后者不仅是肝癌破裂的止血手段，同时也是肝癌的一种治疗方式，以下统称为介入治疗。
介入治疗作为一种微创治疗方式，对于肝癌破裂出血的治疗有其独特的优势。首先，介入治疗是在局部麻醉下进行的，对于出血量大、一般状态差、无法耐受手术的患者，行介入治疗的安全性高、风险小，同时可为二期肝切除术争取时间；其次，介入治疗可以超选择阻断包含破裂病灶在内的局部血供，迅速止血，而周围正常肝组织血供不受影响，降低了术后并发肝衰竭的概率；同时，介入治疗和选择性肝动脉结扎一样，阻断了肿瘤局部血供，再加上化疗药物的应用，对于部分病灶无法切除的患者可使病灶缩小，逐渐达到可切除标准；最后，介入治疗可重复进行。但是介入治疗对于血管痉挛、出血量少、存在变异血管的肝癌破裂患者的治疗效果有限。介入治疗控制出血的有效率为53%～86.4%，止血成功率为53%～%。研究表明，介入治疗对于肝癌破裂出血的治疗是安全有效的，其远期生存率可与肝切除术相当。
目前，国内外对于介入治疗这种新兴技术的治疗效果评价研究较多。Lai和Lau研究表明，介入治疗相比于传统手术治疗肝癌破裂的30d住院病死率更低(0～37%比28%～75%)。李清汉等综合评估了保守治疗、介入治疗、肝部分切除术治疗肝癌破裂的近期和远期疗效，发现介入治疗相比于保守治疗止血率更高(86%比65%)，1年生存率更高(50%比0)，同时介入联合肝部分切除术者近期及远期疗效更佳。Lau等研究分析了28例自发性肝癌破裂行介入治疗患者的Child-Pugh分级与生存预后的关系，发现肝功能ChildA、B、C级的肝癌破裂患者行介入治疗后，平均生存期分别为.3d、83.4d、11.0d，即肝功能越好，介入治疗的肝癌破裂患者生存时间越长。
因此，有研究认为，胆红素2.9mg/dL是肝癌破裂行介入治疗的临界值。Zou等研究认为，对于大量腹水或并发肝性脑病，凝血酶原时间延长大于4s或患者生命体征不平稳的患者应禁忌手术治疗，对于血流动力学不稳定的患者，如判断有持续性出血，则可以不考虑凝血功能，只要肝脏储备功能良好均可行介入治疗。且选择介入治疗作为肝癌破裂出血的初始治疗方案，结合手术治疗或者保守治疗可以有效延长生存期。
笔者认为，对于肝癌破裂相关急腹症的患者，若生命体征不平稳，出血量大，在诊断明确后均可行介入治疗，抗休克的同时超选择性血管栓塞，有效控制出血，最大限度保留正常肝组织，抑制肿瘤生长，同时为可能的肝部分切除术争取时间。术后继续补充血容量，补充白蛋白，抗炎，改善肝功能，精准评估肝脏可切除耐受性，尽可能行二期肝部分切除术。
对于肝癌破裂的治疗手段还包括射频消融术、局部注射无水乙醇或氰基丙烯酸酯、肝移植术等，由于这些治疗手段应用较少，这里不作过多探讨。
3 小结
肝癌破裂相关急腹症是肝胆外科的危急重症，目前对于肝癌破裂的治疗适应证以及时机选择尚未形成明确规范。临床上对于肝癌破裂患者何时选择何种治疗方案是一直以来的争议。笔者认为，针对肝癌破裂患者的治疗应制定个体化方案，综合考虑患者的生命体征、失血及休克程度、肝功能储备以及肿瘤的大小及部位，在快速抢救患者生命的前提下，制定简单、快速、有效、预后最好的治疗方案。总的来说，应以肝部分切除术为首选治疗方案，情况允许者还可行腹腔镜肝部分切除术。对于暂时无法手术的患者，应首选介入或保守治疗，为手术治疗创造条件，从而在挽救患者生命的同时使患者获得最大收益，延长生命周期。
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