朝花夕拾
HCV全球感染率约为2.8%，我国1-59岁人群抗HCV阳性率为0.43%。目前尚无有效的预防HCV感染的疫苗可供预防，故密切筛查、尽早治疗尤为重要。
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病原学
HCV属于黄病毒科肝炎病毒，其基因组为单股正链RNA。HCV基因组含有1个开放读码框（OpenReadingFrame,ORF），编码10种结构和非结构（Non-structure,NS）蛋白。其中NS3/4A、NS5A和NS5B是直接抗病毒（Direct-actingantiviralagent,DAA）药物的主要靶位。目前至少发现HCV分为6个基因型和多个亚型，在我国以1b型为主（56.8%），其次为2型（24.1%）、3型（9.1%）和6型（6.3%）。基因型与干扰素治疗应答存在相关性。
自然史
暴露HCV后1~3周，外周血可检测到HCV-RNA，12周后约90%患者出现Anti-HCV（+）。部分急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，丙型肝炎慢性化率为55%~85%。
图1HCV感染的自然史[1]
辅助检查
HCV抗体：既往感染者（包括急性期自愈者或治愈者）可阳性，不能作为现症感染的诊断依据。
假阳性：自身免疫性疾病、血液透析、免疫功能缺陷者。
假阴性：HCV感染窗口期。
HCV-RNA定量检测：诊断和评估疗效的依据。
HCV基因分型：选择治疗方案、疗程、剂量的依据。
宿主IL-28B基因分型：与干扰素治疗方案的应答率有关，拟行干扰素治疗者可查。
肝功评估。
肝纤维化的评估：包括血清学、影像学。
治疗指证
所有基因型的HCV现症感染均应在排除禁忌症后开始治疗，与肝功和肝纤维化程度无关。治疗目标是清除HCV，获得治愈。
疗效评估
持续病毒应答（SVR）者有97%~%的机会达到HCVRNA长期随访阴性，因此SVR可被认为是HCV感染治愈的预测标志。
表1HCV感染抗病毒治疗的疗效评估
治疗选择
1.PR：聚乙二醇长效干扰素（PegIFNα）+利巴韦林（RBV）
PegIFNα作为一种广谱病毒抑制剂，并不直接杀灭病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒复制；同时也对体液免疫、细胞免疫均有调节作用，对巨噬细胞及NK细胞也有免疫增强作用。RBV同为广谱病毒抑制剂，其进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化为病毒合成酶的竞争性抑制剂，从而抑制RNA和蛋白的合成。
PegIFNα的绝对禁忌症包括妊娠或短期内妊娠计划、哺乳期、精神分裂症或严重抑郁症病史、未控制的自身免疫病/神经系统疾病如癫痫/高血压/糖尿病、失代偿期肝硬化、除肝移植外的实体器官移植、2岁以下儿童、严重感染/视网膜疾病/心肺基础疾病。利巴韦林的绝对禁忌症包括妊娠或短期内妊娠计划、严重心脏病。
PegIFNα的副作用包括发热、流感样症状、骨髓抑制、抑郁状态、甲状腺毒性、乏力、纳差、脱发；利巴韦林的主要副作用包括溶血、致畸和心脏毒性。
建议在0、4、12、24周采用高灵敏度方法检测HCV-RNA（最低检测下限＜15IU/ml），下图中「HCV-RNA阴性」指低于高灵敏度方法检测最低下限。
图2HCV基因1型患者疗程建议
图3HCV基因2/3型患者疗程建议
国外数据表明，初治1型患者PR方案治疗48周后SVR24约为56%，2型或3型治疗24周后SVR12约为76%；国内数据略好于国外。总体上看，虽然PR方案是国内唯一上市的治疗方案，但该方案SVR率较低且副作用大，在DAA可及的情况下已非首选治疗方案，尤其对于PR经治失败的患者。
2.直接抗病毒药物（DAA）：
表3DAA的作用靶点
如表4（红色字体为证据级别最高的方案）。
表4无肝硬化患者DAA治疗方案
如表5（红色字体为证据级别最高的方案）。
表5肝硬化患者DAA治疗方案
总体而言，对初治无肝硬化患者，上述适用的治疗方式足疗程治疗后SVR率90%，肝硬化及经治患者SVR率会降低，但足疗程治疗后通常80%。
参考文献：
[1]陈红松,窦晓光,段钟平,等.丙型肝炎防治指南(年更新版)[J].临床肝胆病杂志,,12:-.
[2]江勇,韩涛.《年美国肝病学会、美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,,09:-.
[3]张宁，罗强生.《世界卫生组织指南：慢性丙型肝炎感染者的筛查、护理和治疗（年更新版）》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,,32:-.
[4]Uptodate:OverviewofthemanagementofchronichepatitisCvirusinfection.URL: