本文作医院麻醉科张翔、左云霞和罗朝志，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者男，46岁，因“反复腹胀1年余，发热、气促5d”入院。
患者入院前1年余无明显诱因出现腹胀，无腹痛、腹泻、呕血、黑便等。于外院就诊，诊断为“酒精性肝硬化”，予保肝、利尿、腹水引流等对症支持治疗，之后好转出院。入院前2月余患者腹胀加重，伴咳嗽、乏力、气促，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，医院予保肝、利尿、胸腔积液引流等治疗后病情无好转，遂转入我院治疗。
入院后计算机体层摄影（CT）检查提示：肝硬化，门静脉高压，胃底、脾门区侧支循环建立与开放，脾大，腹水，腹膜后脂肪肿胀，右侧大量胸腔积液，右肺压迫性肺不张。入院后给予利尿等治疗，患者腹胀无明显好转，遂行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）治疗，治疗后患者胸腹腔积液明显减少，好转出院。
本次入院前5d患者无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，多于午后发热，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，活动后气促、乏力、呃逆，自诉解黑便一次，不伴腹痛、腹泻、呕血，无心悸、胸痛、皮肤瘙痒等。医院予抗感染、利尿等治疗后无明显好转，转入我院。
既往史：7年前被诊断为“2型糖尿病”，采用胰岛素控制血糖，血糖控制可。
入院查体：体温（T）：37.0℃，脉搏（P）：次/min，呼吸（R）：22次/min，血压（BP）：96/57mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，双下肢无水肿。右下肺叩诊浊音、呼吸音减弱，左肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心脏查体无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肋下未扪及肝脏。
实验室检查：血常规：红细胞2.74×/L，血红蛋白75g/L，白细胞3.76×/L，血小板23×/L。血生化：总胆红素37.2μmol/L，直接胆红素26.6μmol/L，白蛋白21.8g/L，血氨18.0μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）61.9s。
腹部彩超：肝硬化，门静脉增粗，脾脏增大，腹腔积液。
胸腹部CT：右侧胸腔大量积液，右肺部分肺组织受压不张，纵隔左移，双侧冠状动脉钙化，肝硬化，脾大，腹水。腔静脉及门静脉间管状影，多系术后改变。
入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、顽固性胸腹腔积液、低蛋白血症、2型糖尿病、TIPS术后。
入院后给予抗感染、保肝、利尿、输注红细胞悬液、血浆、白蛋白等治疗。反复行胸腔穿刺及置管，每日引流出血性胸腔积液～mL。后因患者反复发热及咳嗽将其转入呼吸内科，血培养示：金黄色葡萄球菌生长。入院后1月患者发生脐部膨出，膨出处皮肤瘀青，触之发硬，腹围增加约7cm，于床旁行腹腔穿刺减压术，未抽出腹水，请胃肠外科会诊，诊断：脐疝伴嵌顿，肠梗阻。拟急诊行“脐疝还纳术”。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者入手术室后，神志清楚，呼吸稍急促，右肺呼吸音降低，腹部膨隆及波动感明显，脐部可见一8.0cm×8.0cm大小包块，触之质硬。术前血常规示：红细胞1.61×/L，血红蛋白46g/L，白细胞3.42×/L，血小板26×/L；血生化示：总胆红素85.2μmol/L，直接胆红素69.2μmol/L，白蛋白25.6g/L，Na+.6mmol/L，K+3.2mmol/L；凝血常规示：凝血酶原时间（PT）19.2s，活化部分凝血活酶时间（APTT）64.3s。
本例患者处于肝硬化失代偿期，合并大量胸腹腔积液、肠道梗阻、慢性中重度贫血、低白蛋白血症、脾功能亢进、肺不张及肺部感染等问题，全身情况差。本例患者目前肝功能评级为Child-PughC级，全身麻醉药可能进一步加重肝功能损害。大量胸腔积液导致肺不张、肺扩张受限、纵隔移位，造成肺通气障碍；给予肌肉松弛药后，患者呼吸模式由负压吸气变为正压通气，会进一步加重通气困难；大量腹腔积液可导致腹内压增高、膈肌上抬、静脉回流受阻，造成胃肠排空减慢甚至停止，腹腔内容物疝出，同时影响呼吸功能，使通气功能储备进一步下降。在麻醉状态下，膈肌松弛并进一步上抬，使胸腔容积进一步缩小，可能引起严重的通气障碍。气道内压力过高会影响循环功能，进一步减少静脉回流，造成严重低血压、心律失常甚至心力衰竭。随着意识丧失及腹内压增高，患者可能出现反流误吸、窒息缺氧，甚至死亡；同时面罩通气压力过高时，气体会进入胃肠道，进一步增加腹内压和反流误吸的风险。长期慢性贫血可能导致患者慢性缺氧，使全身重要脏器储备功能下降，对麻醉药物的代谢能力和耐受能力降低。
本例患者围术期可能发生的风险包括：反流误吸、上呼吸道梗阻、通气困难、呼吸衰竭、缺氧、严重低血压、心律失常、心力衰竭、心搏骤停、猝死和凝血功能障碍等。
对于本例患者，采用床旁超声对其循环、呼吸及腹腔情况进行相应评估。结果显示患者心肌收缩力良好，心包未见明显积液；右侧胸腔存在肺不张和较多积液；腹腔积液明显；脐部包块内可见肠管，含有气体。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肝功能损害患者围术期风险的分级
目前临床上主要通过几项临床和实验室指标对肝功能损害患者围术期的风险进行评估。目前临床上常用的评估方法有以下几种：
肝功能Child分级（经典分级）：即为Child于年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和血清白蛋白）分为3个层次（1、2、3）进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据评分高低将肝功能损害程度分为A、B、C三级，此方法曾经是临床上广泛应用的经典分级法（见表1）。
经典的Child分级以血清胆红素、血清白蛋白、腹水、精神神经症状和营养状况为指标，评估肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：①营养状况及腹水为非量化指标，评估较为困难，受主观因素影响较大；②将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存且相关的，不宜简单重复；③未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化在上述指标上的反映不同，采用相同的标准不全面；④缺乏PT这一影响手术预后的重要指标；⑤血清白蛋白、血清胆红素指标不敏感，白蛋白半衰期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，导致肝功能损害的评估结果往往偏轻，影响了肝功能的准确评估。
肝功能Child-Pugh改良分级：由于肝功能Child分级法中的一般状况常不易计分，因此其后Pugh将是否存在肝性脑病及其程度代替一般状况，并加入了PT延长一项，此方法即为肝功能Child-Pugh改良分级。其也分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分（见表2）。肝功能Child-Pugh改良分级在临床上更易于掌握，在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。
肝功能Child-Pugh改良分级的最大优点在于采用评分法评估肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。
武汉会议肝功能分级：参照国外肝功能分级标准，结合我国患者情况，年武汉全国首届门静脉高压研讨会制定了我国的肝功能分级标准（见表3）。
新肝功能分级：由于西方国家中肝硬化病因以酒精性肝硬化为主，上述分级资料均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆红素和PT异常的发生率较低，按照选择最少指标来最大限度反映预后的中存分析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅含3项指标的新肝功能分级（见表4），即白蛋白、腹水和肝性脑病，采用计分法将肝功能分为四级，并认为此法对患者预后的判断更为客观、确切。
2.1.2.2肝性脑病的分级
四度划分法：Ⅰ度，患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等；Ⅱ度，可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性；Ⅲ度，躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应；Ⅳ度，进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
四期划分法：临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期（也称前驱期）有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清或较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。
二期（也称昏迷前期）表现为意识错乱、睡眠障碍，以行为失常为主，比前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常。多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒，有幻觉、恐惧、狂躁，常被视为一般精神病。这时千万不能忽视患者的体征，此时已出现肌张力增高、腱反射亢进、脑电图异常及运动失调。
三期（也称昏睡期）患者以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时可回答问话，但常有神志不清和幻觉。四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波形。
四期（也称昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体格检查时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。
2.1.2.3腹水量的判断（见表5）
2.1.2.4床旁超声对急诊术前评估的帮助
2.1.2.5腹腔积液引流对患者的影响
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1超声引导下胸腹腔穿刺能否提高穿刺成功率和安全性？
2.2.2.2腹部手术麻醉方式的选择
2.2.2.3如何进行全麻诱导？
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后镇痛方式的选择
2.3.2.2肝功能的监测
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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