Casesharing
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患者基本信息
姓名：郭某，性别：男，年龄：36岁，职业：工人，年3月20日来诊。
初始诊断：
乙型肝炎肝硬化
活动性
代偿期
脾大
胆囊炎
诊疗经过
01
患者28年前升学体检时发现乙肝表面抗原HBsAg（+），11年前无明显诱因出现间断性肝区疼痛，无放射痛。9年前肝区疼痛明显加重，每因劳累、生气及熬夜时加重，伴有乏力、纳差。年12月9日体检发现肝功能异常，年2月27医院就诊，检查肝功能示：ALT.1U/L，AST.9U/L，TBIL33umol/L，HBVDNA2.05E+7copies/ml，AFP：88ng/mL；查腹部B超：肝内不均质改变、脾大。予保肝治疗。
查体：肝病面容，肝掌可疑，蜘蛛痣阳性。腹部平坦，全腹无压痛反跳痛，肝脾未触及，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查（-03-20）：
肝功能：ALT：.9U/L，AST：.5U/L，TBIL：36.6μmol/L，DBIL：14.7μmol/L，PTA：87%。电解质、肾功能：正常。血常规：WBC5.2×10E9/L，N%41.26%，RBC4.8×10E12/L，HB.7g/L，PLT.7×10E9/L，AFP.4ng/mL，HBVDNA：2.0E+6copies/ml。
乙肝五项：HBsAg＞IU/ml，HBeAg0.63S/CO，HBeAb0.02S/CO，CORE11.47S/CO。
腹部彩超：肝硬化，肝内回声结节状，门脉稍宽，胆囊壁增厚，毛糙，脾稍大。
腹部CT：肝硬化、脾大，肝内钙化灶。胆囊壁增厚，胆囊下极低密度影。
腹部MRI：肝硬化、脾稍大，肝实质信号异常，考虑炎症后改变，弥漫再生结节形成。肝门区及胃体小弯侧多发肿大淋巴结，脾前缘小结节，考虑小血管瘤可能性大，胆囊炎。
治疗：给予保肝治疗，年3月9日开始口服恩替卡韦抗病毒治疗，同时配合中药抗纤维化。
02
年4月查肝功能示：ALT：63.2U/L，AST：42U/L，TBIL：29.3umol/L，DBIL：14.2umol/L，TP：70.3g/L，ALB：38.2g/L，GGT：.4U/L，WBC：3.34×10E9/L，N%：44.54%，N：1.49×10^9/L，RBC：4.1×10E12/L，HB：.2g/L，PLT：88.7×10E9/L，AFP：.3ng/ml。
03
年4月27日来诊，查腹部超声示：肝脏大小、形态正常，肝实质回声尚均质，未见明显占位。肝内外胆管不扩张。门静脉内径1.0cm。胆囊大小正常，透声好，囊壁不厚，胰腺大小、形态正常，胰管不扩张。脾脏大小3.3cm×11.2cm，形态正常。腹腔内未见液性暗区。
查肝功能正常，病毒定量阴性。小三阳。甲胎蛋白正常。
04
患者经过3年多的中西医结合治疗，病情明显好转。生化指标及影像检查均未发现肝硬化征象。患者一般状况良好，精神体力俱佳。从临床判断肝硬化消失。
点评
该病例特点：1.肝硬化诊断明确。2.长期甲胎蛋白显著升高，最高达ng/ml以上。
经过三年多的中西医结合治疗肝硬化消失，未发现肝脏癌变，患者生活质量良好。
单位
医院肝病科
作者
孙凤霞
排版
商子梦