静脉曲张出血是肝硬化患者的主要并发症之一，住院期间死亡率高达10％-20%，且再出血风险极大。
能够降低患者再出血风险的治疗方法包括非选择性β受体选择剂（NSBB）单用或与硝酸酯类药物联合应用、曲张静脉套扎术（多与NSBB联合）、经颈静脉肝内支架门体分流术（TIPS）。由于1/3患者存在应用NSBB的禁忌症，且需终生服药，使得其应用受到限制。
曾有研究表明TIPS（支架直径=10mm）在预防曲张静脉再出血方面优于NSBB联合硝酸酯类，但是目前尚无小直径覆膜支架（d=8mm）和药物治疗在预防曲张静脉再出血方面的比较研究。
德国伯恩大学内科系的TilmanSauerbruch教授及其同事对上述方面进行了研究，文章发表在年5月的Gastroenterology上。
本研究为一开放性、随机、多中心临床试验，纳入标准包括：肝硬化（组织学或临床诊断）、Child评分＜12、胆红素≤51.3umol/L、分组5天之前有严重静脉曲张出血、食管曲张静脉数目≥2、年龄18-75岁、患者同意。排除标准包括：明显肝性脑病、肝前性门脉高压、II型胃底静脉曲张出血、NSBB禁忌症等。
最后，共纳入名患者，分为A、B两组。A组接受覆膜小直径支架TIPS（cTIPS，n=92），B组行NSBB联合单硝酸异山梨酯治疗（n=95）。对于B组患者，在入组当时及治疗2周之后检测肝静脉压力低度（HVPG）。将治疗2周后HVPG下降幅度≥20%或降至＜12mmHg定义为有反应者。对于无反应患者给予曲张静脉套扎术（VBL）。
主要研究目标为严重的静脉曲张再出血，即入院48小时内输注红细胞悬液＞2u+入院时收缩压＜mmHg或改变体位时血压变化大于20mmHg或心率大于次/分，需行内镜检查确诊为曲张静脉出血；次要研究目标包括生存率、安全性（不良反应）及生活质量。
结果表明，A组患者门静脉压力梯度（PPG）下降幅度为50%，43%患者PPG下降至＜10mmHg，61%患者PPG下降至＜12mmHg。
由于B组部分患者退出临床试验及再出血，最终只对76名在治疗前后进行了HVPG比较，其中42%（32名）为有反应者，HVPG平均下降29%，58%为无反应者（44名），HVPG仅仅下降5%。
在随访过程中，B组中15名（16%）接受了TIPS治疗（难治性腹水9名、出血4名、门脉血栓1名及依从性差1名），这些患者的平均Child得分高于B组中其余患者（7.9和6.8），但是二者HVPG改变无差异；15名患者中，11名无反应者。
A组中27名患者死亡，B组中25名患者死亡，大部分死因为肝衰竭或感染。A组患者2年内再出血率低于B组（7%和26%），完成治疗分析显示对于药物治疗组，反应者再出血比率低于不反应者（18%和31%），但是无统计学意义。
综合主要及次要研究目标，A组患者优势明显。多因素分析显示接受药物治疗、高胆红素、高肌酐及低白蛋白均与再出血相关。死亡的独立危险因素包括低白蛋白、门脉压力高及治疗后3周之内。B组患者中，药物治疗有反应者的生存曲线与无反应者相似。
A组患者不良反应发生率高（18%vs8%），主要指神经系统并发症（如肝性脑病）、心血管系统并发症等，而B组患者中，胃肠道并发症（主要指出血及套扎）及肝胆并发症较多（主要指腹水）。但是两组患者的生存时间和生活质量无明显差异。
研究者最后得出结论，对于预防ChlidA或B级肝硬化患者静脉曲张出血患者再出血方面，采用小直径cTIPS比药物治疗更直接、更有效，但是其不良反应较多，且不能改善生存时间、提高生活质量。
来源：丁香园
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