正常的止血机制由三个部分组成：血管机制、血小板机制和凝血机制。因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病即为出血性疾病，按病因及发病机制可分为血管壁缺损性出血、血小板质量与数量异常性出血、凝血系统障碍性出血。
促凝血药按其作用可分为：
（1）作用于血管壁的药物，可收缩血管，增加毛细血管致密度，改善其通透性，如卡巴克洛、曲可芦丁、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素等；
（2）作用于血小板的药物，如酚磺乙胺，具有改善血小板黏附、聚集功能等作用，如酚磺乙胺、去氨加压素等；
（3）促进凝血因子活性及补充凝血因子药物，如维生素K、凝血酶、蛇毒血凝酶、抗血友病球蛋白（因子Ⅷ），去氨加压素等；
（4）抗纤溶药物，如氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲环酸（AMCHA）等，可抑制纤溶酶活性；
（5）其他类药，如鱼精蛋白、凝胶海绵等。
本文就常见的止血药物分类以及临床合理应用做简明列举。
01
止血药物的分类
血管收缩止血药物
卡巴克洛
卡巴克洛可直接作用于血管，无拟肾上腺素作用，因此不影响血压和心率，但能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，降低毛细血管的通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落，从而缩短止血时间，但不影响凝血过程。一般用于毛细血管通透性增加所致的出血，如特发性紫癜、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑出血等。卡巴克洛也可作为凝血功能障碍性出血的辅助止血药，对动脉出血或大量的活动性出血效果较差。此外，该药也可抑制前列腺素E1（PGE1）的合成和释放，从而降低毛细血管通透性，阻止致热物质渗出。
注意事项及不良反应：
（1）该药毒性低，但大量应用本药水杨酸钠盐可产生恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退等水杨酸样反应，需及时停药；
（2）可使癫痫患者产生异常脑电活动，大剂量服用可诱发癫痫发作和精神症状，故有癫痫史和精神病史者慎用；
（3）肌内注射可有局部刺激作用；
（4）对凝血障碍的出血无效。
垂体后叶素
垂体后叶素是一种水溶性多肽类，它的成分是精氨酸加压素（AVP）和催产素，可从动物的垂体后叶提取，其能兴奋子宫平滑肌，并能使血管平滑肌收缩。该药可以使血管收缩，机制是其作用于内脏小动脉和毛细血管，临床上用于治疗肺结核咯血或支气管扩张，因为其可以使肺小动脉收缩，从而在肺血管破裂处形成血栓而止血。此药还用以治疗门脉高压和食道静脉曲张破裂出血，因其可降低门静脉压力。临床认为垂体后叶素对出血性疾病导致的月经过多也有一定疗效。有心力衰竭、高血压、冠心病、肺心病及动脉硬化的患者禁用此类药物。
注意事项及不良反应：
（1）消化道反应：呕吐、恶心、大便次数增加、腹痛、上腹部不适；
（2）电解质异常：神经精神症状包括低钠血症导致的呕吐、恶心、嗜睡、肌无力、谵妄、幻视、严重幻觉等，抽搐、意识模糊、昏迷、癫痫样发作；
（3）心血管系统：心悸、心动过缓、血压升高、房室传导阻滞、房颤、心绞痛；
（4）泌尿系统：肾功能损伤、一过性多尿；
（5）用药部位损伤：静脉炎、局部软组织疼痛。
（6）使用过程中密切观察血压、心脏、消化道、意识、尿量的变化，熟练掌握垂体后叶素的适应证和使用剂量。对肾功能、电解质进行动态监测，必要时注意心电图的改变。若有精神症状出现，一方面要考虑电解质紊乱导致的低渗性脑病，另一方面在必要时作头颅MRI，以排除颅内病变；
（7）用药时间不能太长，剂量不能太大，忌突然撤药。当出现严重低钠血症时，应该限制入水量，不宜过多、过快补充浓钠，当血钠浓度达到mmol/L时，停止补充浓钠，改用等渗0.9%氯化钠溶液；
（8）配合使用其他药物，如酚妥拉明、硝酸甘油，以减少副作用，增加疗效；
（9）加强注射部位局部的护理，防渗漏、静脉炎。
促进凝血因子活性及补充凝血因子药物
维生素K维生素K是具有叶绿醌生物活性的一类物质，有K1、K2、K3、K4等几种形式，其中K1、K2是天然存在的，是脂溶性维生素，即从绿色植物中提取的维生素K1和肠道细菌（如大肠杆菌）合成的维生素K2。而K3、K4是通过人工合成的，是水溶性的维生素。肝脏合成的4种凝血因子（凝血酶原、凝血因子Ⅶ，Ⅸ及X）与维生素K关系密切，如果缺乏维生素K，则肝脏合成的上述4种凝血因子会成为异常蛋白质分子，其催化凝血作用的能力明显下降，会出现凝血迟缓和出血病症。因此，维生素K常用于：（1）低凝血酶原血症；（2）各种原因所致的阻塞性黄疸、慢性溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等导致肠道吸收不良，使维生素K缺乏；（3）新生儿出血；（4）双香豆素类和水杨酸类药物过量所引起的出血；（5）广谱抗菌药杀灭或抑制正常肠道内细菌群落，导致肠道内细菌合成的维生素K减少或缺乏；（6）维生素K对各种原因所致的胃肠道、胆道等平滑肌痉挛所引起的疼痛有解痉止痛作用，因其可选择性地作用于消化道平滑肌；亦用于过敏性紫癜（腹痛型）。注意事项及不良反应：（1）维生素K1为脂溶性，其对血清胆红素影响较小，但在迅速静脉注射时，可出现面部潮红、出汗、胸闷等症状，故一般不宜静脉注射，如急需时可缓慢静脉滴注，且每分钟不得超过5mg；（2）肝功能损伤时，维生素K疗效不明显，故不应盲目大量使用，否则反易加重肝脏损害。肝硬化时因肝脏失去合成凝血酶原能力，故由此引起的低凝血酶原性出血，应用维生素K无效；（3）用药期间应根据测定的凝血酶时间来调整维生素K的用量；（4）孕妇大剂量使用后可使新生儿出现胆红素血症；（5）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质患者，可诱发溶血性贫血；（6）口服抗凝血药如双香豆素类若与维生素K同用，会干扰维生素K代谢，使两药作用相互抵消；维生素K的效应也受较大剂量水杨酸类、磺胺药、硫糖铝、奎尼丁、奎宁等的影响；（7）当患者因维生素K依赖因子缺乏而发生严重出血时，可先静脉输注凝血酶原复合物、血浆或新鲜血，因短期应用维生素K常不能即刻生效；（8）用于纠正口服抗凝剂引起的低凝血酶原血症时，应先用最小有效剂量，通过凝血酶原时间测定再加以调整。凝血酶凝血酶是一种白色至灰白色非结晶物质，一般为冻干粉。凝血酶为止血药，临床上主要适用于结扎止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血的止血；用于创伤、手术、口腔、耳、鼻、喉、泌尿、烧伤、骨科、神经外科、眼科、妇产科以及消化道等部位出血的止血。凝血酶直接作用于血液凝固过程的最后一步，促使血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白，从而达到速效止血的目的。而且还能促进上皮细胞的有丝分裂，加速创伤愈合，是一种速效的局部止血药，可作为皮肤、组织移植物的黏合、固定剂。注意事项及不良反应：（1）偶可治过敏反应；（2）有报道外科止血中应用本药曾有致低热反应。注意事项：（1）本品严禁作血管内、肌内或皮下注射，以防引起局部坏死甚至形成血栓而危及生命；（2）本品禁作膀胱冲洗；（3）避免与酸性、碱性或金属盐类药物混合使用，以免药物凝血活力下降，失去活性；（4）溶液状态的本品会很快失活，故临用前应新配制；（5）局部使用凝血酶制剂偶可引起凝血异常，与抗体形成有关。局部重复用药，有增加抗体形成的可能。对有抗凝血酶制剂产生抗体的患者不应再使用这类药物；（6）过敏体质或对本药过敏者（因为本药具有抗原性）禁用；（7）孕妇只有在具备明确指征、病情必需时才能使用；（8）凝血酶必须与出血创面直接接触，才能起止血作用。蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶是一种由蛇毒提取的不含毒性成分的酶性止血剂，具有类凝血激酶样作用，能促使出血部位的血栓形成和止血，类凝血激酶样作用可加速凝血酶的生成，从而促进血管破损部位局部凝血。本药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，也不激活血管内纤维蛋白稳定因子。因此，其促进的由纤维蛋白Ⅰ单体形成的复合物，易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血（DIC）。缩短出血时间，减少出血量，可用于外科手术出血和预防出血，以及肺出血、肾出血、上消化道出血、月经过多和五官科出血。注意事项及不良反应：（1）偶有过敏样反应，如皮疹、出汗、心率改变等，可按一般抗过敏方法处理；（2）有血栓病史者禁用，孕妇不宜使用；（3）用药期间应密切观察患者的出血、凝血时间；（4）1d的最大用量以不超过8kU为宜，大剂量可产生抗凝作用；（5）血栓高危人群（高脂血症、高龄、肥胖、糖尿病、心脏病、肿瘤），心脏病手术者、血管病介入治疗，术后需较长期制动手术患者（易诱发深静脉血栓）慎用；（6）大血管受损时，应用本品可减少出血量，但必须采用综合治疗，如手术结扎；（7）血中缺乏纤维蛋白原、血小板时，止血效果较差；（8）血液中缺乏某些凝血因子引起病理性出血时，本药的作用减弱，宜补充所缺凝血因子后再用本药。在原发性纤溶系统亢进的情况下，需使用抗纤溶酶药物。去氨加压素去氨加压素为天然精氨盐加压素的结构类似物，系对天然激素的化学结构进行两处改动而得，即1-半胱氨酸脱去氨基和以8-D-精氨酸取代8-L-精氨酸。通过对1位半胱氨酸做脱氨基处理，t1/2延长到3倍以上，作用时间延长，每天只需用药一次，使用更方便，通过8-位D－精氨酸取代了L－精氨酸，血管加压作用降低到1/-1/，副作用减少，安全性更好。静脉或皮下给予醋酸去氨加压素0.3μg/kg体重，可使血浆中凝血因子vⅢ（VⅢ：C）的活力增加2-4倍；也使VonWillebrand因子抗原（VWF：AG）的含量增加，从而增加血小板的黏附性有效改善血小板功能以及加速凝血进程倍。同时，去氨加压素能促进释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子（t-PA）。溶解过度生成的止血栓，从而不增加血栓风险。本药主要用于：本药可用于控制及预防小型手术时的出血，使延长的出血时间缩短或恢复正常；适用于先天性或药物诱发的血小板机能障碍、尿毒症、肝硬化及不明原因而引起的出血时间延长的患者。使延长的出血时间缩短或恢复正常。轻度甲型血友病及血管性血友病的患者，可用于控制及预防小型手术时的出血。在个别情况下，本品甚至会对中度病情的患者产生疗效。注意事项及不良反应：(1)按体重0.3微克/公斤的剂量，建议最大剂量不超过4支(4ug)每天,用生理盐水稀释至50～毫升，在15～30分钟内静脉滴注.(2)在用药前一小时至用药后八小时之间，饮水量不可起过0.5升。(3)一般不良反应为头痛；高剂量时可引起疲劳.高剂量会引起血压－过型降低及反射性心动过速；给药时面部潮红。肠胃系统可能产生胃痛及恶心。(4)使用本品时若不限制饮水可能会引起水潴留/低钠血症及其并发症状（头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加，更严重者可引起惊厥）。作用于血小板药
酚磺乙胺酚磺乙胺（止血敏）是一种人工合成的促凝血药，能降低毛细血管的通透性，增强血小板的功能及黏合力，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间而止血。该药止血作用迅速，可以维持4～6h，用于预防和治疗血小板减少性紫癜，外科手术出血过多或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如：泌尿道出血、胃肠道出血、鼻出血、脑出血、眼底出血、齿龈出血和皮肤出血等。注意事项及不良反应：（1）本药毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、荨麻疹、药物热、流感样综合征、心肌梗死、暂时性低血压、血栓形成和过敏性休克等；（2）对本药过敏者禁用，有血栓形成病史者和肾功能不全者慎用，哺乳期妇女不宜使用；（3）勿与氨基己酸混合使用；（4）出现发热时停止使用。去氨加压素内容参考上文。抗纤溶药
氨甲苯酸本药为合成的氨基酸类抗纤溶药，其立体构型与赖氨酸相似，能竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用。本药主要用于：（1）纤维蛋白溶解过程亢进所致的出血，如肝、肺、胰、前列腺、肾上腺、甲状腺等手术的异常出血，妇产科和产后出血以及肺结核咯血或痰中带血、血尿、前列腺肥大出血、上消化道出血等；（2）链激酶、尿激酶过量引起的出血。本药不良反应极少见，长期应用未见血栓形成，偶有头晕、头痛、腹部不适。注意事项及不良反应：（1）本药毒性低，但过量可能形成血栓；（2）血栓栓塞病史者、有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死患者）、血友病患者、肾盂实质病变发生大量血尿的患者慎用；（3）老人应慎用本药，因大多老人有血黏滞性增加、血脂偏高、血管硬化等情况，若大剂量应用氨甲苯酸，会促进血液凝固，使血流缓慢，从而易形成脑血栓；（4）为避免形成血栓，勿与口服避孕药、雌激素或凝血因子Ⅰ复合物浓缩剂合用。氨甲环酸本药的作用机制与氨甲苯酸相同，可抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈抑制由纤溶酶所致纤维蛋白分解。另外，在血清中ɑ2巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，止血作用更加明显。本药对纤溶酶活性增高所致的出血有良好的疗效，其作用较氨甲苯酸强。注意事项及不良反应：（1）本药不良反应极少，可出现恶心、腹泻及呕吐，较少见的有经期不适（经血凝固所致），偶有药物过量引起颅内血栓形成和出血；（2）因本品可进入脑脊液，注射后可有头晕、头痛、疲乏、视物模糊等中枢神经系统症状，与注射速度有关，但很少见；（3）致严重过敏反应；（4）致过敏性药疹；（5）诱发急性心肌梗死致死。注意事项：（1）对本药过敏者、纤维蛋白沉积患者禁用；（2）心、肝、肾功能损害者，有血栓的患者及可能引起血栓症，术后处于卧床状态及正在接受压迫止血的患者慎用；（3）本药可透过胎盘，孕妇用药应谨慎；（4）本药可在乳汁中分泌，哺乳期妇女用药应谨慎；（5）持续使用本药时间较长时，应做眼科检查（如视力测验、视觉、视野和眼底检查）；（6）与口服避孕药、雌激素或凝血因子Ⅰ复合物浓缩剂合用，有增加血栓形成的危险；（7）应用本药应缓慢静脉滴注，因为在正常情况下，机体的凝血、抗凝系统处于动态平衡，当从静脉快速输入氨甲环酸后，其能通过血脑脊液屏障进入脑脊液，使血药浓度迅速增高，凝血机制占主导地位，血液黏稠度增加，血流阻力增大，血流不畅，脑供血不足，大脑神经元对缺血耐受性最低，因此会出现中枢神经系统症状。其他类药
鱼精蛋白鱼精蛋白是从雄性鲑鱼或雄性鱼类生殖细胞中提取的多阳离子强碱性多肽，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速，静脉给药5min内即发生中和肝素的作用。本药用于：（1）因肝素钠或肝素钙严重过量而致的出血症及自发性出血，如咯血等；（2）心血管手术、体外循环或血液透析过程中应用肝素者，在结束时用本药中和体内残余肝素。不良反应：（1）本药注射过快可引起心动过缓、胸闷、低血压、呼吸困难、短暂颜面潮红、温热感、肺动脉高压（因药物直接作用于心肌或使周围血管扩张引起），也有引起高血压的报道；（2）对鱼过敏，过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素（如中性鱼精蛋白胰岛素）者，易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应。男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应；（3）心脏手术体外循环所致的血小板减少，可因注射本药而加重。注意事项：（1）对本药有不耐受史或不良反应史者禁用，对鱼过敏者、男性不育症或输精管切除者慎用；（2）在肝素化患者不能把精蛋白注入到含有泛影酸的导管内，因为硫酸精蛋白的pH为2.5～3.5，可使泛影酸沉淀，会引起栓塞；（3）本药粉针剂以制菌折射用水溶解后不能用于新生儿，因其含有苯甲醇（防腐剂），大剂量（～mg·kg-1·d-1）使用对新生儿有毒性反应；（4）反复给药拮抗大剂量肝素时，必须延长监护时间，监测活化全血凝固时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）；（5）在一些胰岛素制剂中，鱼精蛋白可延长胰岛素的作用；（6）对血容量偏低患者，宜纠正后再用本品，以防周围循环衰竭；（7）本品与青霉素及头孢菌素类药物有配伍禁忌，不应同时注射。02
止血药物的临床合理应用
明确病因
针对出血性疾病的治疗首先要明确病因，特别是获得性出血性疾病。防治基础疾病，如控制感染；积极治疗肝胆疾病，抑制变态反应等，如解除胆道阻塞能改善维生素K的吸收，促进维生素K依赖性凝血因子的合成。避免接触、使用会加重出血的物质和药物，如血管性血友病、血小板质量异常等应避免使用阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物，并且应选择靶点明确的止血药如去氨加压素。对遗传性凝血因子缺乏所引起的出血，补充有关凝血因子及有效促进凝血因子释放以及活性是治疗的关键。应用促凝血药时应考虑的原则
药物只能作用于止血过程的一个或几个环节，因此针对性强，应结合病因和药物的作用机制选药。在联合用药时，既要考虑到药物的协同作用，又要考虑到药物的拮抗作用；任何一种药物都不可能制止大血管损伤性出血，因此要不失时机选用外科治疗,并且，在止血药物使用的过程中，部分患者抗凝药物的停用间隙血小板功能的回复以及手术后血栓风险的衡量也是药物选择止血药物的重要考量。03
总结
将常用的止血药按作用机制分类分为血管收缩止血药物，作用于血小板的药物，促进凝血因子活性及补充凝血因子药物，抗纤溶药物等几种常见分类。掌握促凝血药的分类、适应证、不良反应和注意事项，可为临床合理使用提供依据。翰临院扫描