骨骼肌和脂肪是人体的两大组成成分，以往人们对肌肉和脂肪的理解往往停留在减脂、增肌、塑型等美学范畴，然而在医学领域，很多研究都表明骨骼肌和脂肪组织具有独特的功能，一定程度上的肌肉萎缩或肥胖对很多慢性疾病的预后存在不利影响。医院孙超副主任医师团队长期致力于体成分改变对慢性肝脏疾病预后的研究，前期已经发表的结果明确了低肌肉含量或质量对肝硬化患者的长期生存具有负面影响[1,2]。
最新的研究发现，肥胖和肌少症同时存在（肌少症肥胖）的患者比二者单独存在的患者死亡率更高[3]。Montano-Loza等人的一项纳入例肝硬化患者的大型队列研究表明：与身体组分正常的患者相比，肌少症肥胖的患者中位生存期更差[4]。但是目前对于肌少症肥胖的定义缺乏共识，也造成了不同研究结论之间存在较大差异。
基于上述问题，医院消化内科年9月在ClinicalNutrition（IF:6.36，营养学1区TOP期刊）发表文章“Myopenicobesitydeterminedbyvisceralfatareastronglypredictslong-termmortalityincirrhosis”，文章目的是探讨肝硬化患者合并肌少症肥胖对全因死亡率的影响，并探讨了身体质量指数（BMI）能否作为评估肝硬化患者肥胖的可靠指标，以及基于内脏脂肪面积（VFA）定义的肌少症肥胖是否更好地预测肝硬化患者的长期生存情况[5]。
该研究回顾性分析了例肝硬化患者2年的生存情况，通过在第三腰椎水平的计算机断层（CT）扫描图像计算身体组成参数包括骨骼肌指数（SMI）和VFA。研究将肌少症肥胖定义为低SMI（男性：SMI46.96cm2/m2，女性：SMI32.46cm2/m2）合并BMI≥25kg/m2或VFA≥cm2。应用两种肥胖的评估方法各自分析，并根据是否存在肌肉含量减少和肥胖，将患者分为四个身体成分组：非肌少症/非肥胖（NN），非肌少症/肥胖（NO），肌少症/非肥胖（MN）和肌少症肥胖（MO）。由于本研究中38%的肝硬化患者合并腹水，课题组考虑到液体潴留对体重的影响，故通过干体重计算BMI进行校正。研究者同时收集了这部分患者的临床生化指标，应用MELD评分及CTP评分对肝硬化患者的肝脏功能储备情况进行了分析。
研究结果显示，通过VFA定义肌少症肥胖，2年全因死亡率在各组分别为NN（31.6%）、NO（38.2%）、MN（51.8%）和MO（66.7%），肌少症肥胖组的死亡率是体成分正常肝硬化患者的2.1倍。通过BMI定义肌少症肥胖，2年全因死亡率在各组分别为NN（34.4%）、NO（39.2%）、MN（57.1%）和MO（80%），肌少症肥胖组的死亡率是体成分正常肝硬化患者的2.3倍。无论是按照VFA定义还是BMI定义，组间生存曲线差异均有统计学意义（图1）。该结论说明在研究对象中，肌少症合并肥胖的肝硬化患者较正常身体成分的肝硬化患者，全因死亡率明显上升。
图1.基于VFA或BMI定义的肌少症肥胖肝硬化患者2年Kaplan-Meier生存曲线
（引自发表文章）
此外，单因素COX回归分析发现：年龄、肌酐、白蛋白、胆红素、PT-INR、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）、食管胃底静脉曲张、肝性脑病、MELD评分、CTP评分、肌少症肥胖是死亡的危险因素。进一步的多因素回归分析发现：根据BMI定义肥胖分析：年龄、NLR、MELD评分、存在MN为独立的危险因素；基于VFA定义肥胖分析：年龄、NLR、MELD评分及存在MN、肌少症肥胖均为独立的危险因素。所以利用VFA定义的肌少症肥胖优于BMI，可以更好地识别处于较高死亡风险的这一类型肝硬化患者。课题组认为原因是使用BMI或VFA这两种不同指标时，肥胖的患病率差异很大。按照BMI标准，合并肥胖有60例（30%），而按照VFA标准，合并肥胖有例（67.5%），这可能是由于BMI不能准确地反映内脏脂肪分布的差异，从而遗漏了半数以上腹腔内脂肪堆积过多的患者。
肝硬化中肌肉减少和脂肪堆积的协同作用是复杂的。在本研究中，多因素分析发现肌少症和肌少症肥胖均与全因死亡的高风险相关，与参照组（没有肥胖或肌少症）相比，肌少症和肌少症肥胖患者的死亡风险分别高出%和%。这可能是因为肌肉状况较差意味着存在更严重的代谢疾病和营养不良。而脂肪堆积导致多种脂肪细胞因子的生成异常，促炎巨噬细胞和其他免疫细胞浸润，进而形成慢性低水平炎症环境。另外，脂肪组织可能在骨骼肌外堆积，促进一些炎症因子的分泌释放，最终导致肌肉功能障碍。而这些促炎因子又反过来加剧脂肪组织炎症，形成恶性循环，导致不良预后。本研究还发现，伴随着肝硬化自身病情的进展，单纯内脏肥胖患者部分可以向肌少症肥胖转变。
综上所述，基于内脏脂肪面积定义的肌少症肥胖是肝硬化远期死亡的独立预测因素。通过控制内脏脂肪蓄积而非单纯改善BMI作为肌少症肥胖管理的理想目标来制定预防策略是可行的。
参考文献：（可上下滑动查看）
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[2]HouL,DengY,FanX,ZhaoT,CuiB,LinL,etal.ASex-StratifiedPrognosticNomogramIncorporatingBodyCompositionsforLong-TermMortalityinCirrhosis.JPENJournalofparenteralandenteralnutrition..
[3]EslamparastT,Montano-LozaAJ,RamanM,TandonP.Sarcopenicobesityincirrhosis-Theconfluenceof2prognostictitans.Liverinternational:officialjournaloftheInternationalAssociationfortheStudyoftheLiver.;38:-17.
[4]Montano-LozaAJ,AnguloP,Meza-JuncoJ,PradoCM,SawyerMB,BeaumontC,etal.Sarcopenicobesityandmyosteatosisareassociatedwithhighermortalityinpatientswithcirrhosis.Journalofcachexia,sarcopeniaandmuscle.;7:-35.
[5]FengH,WangX,ZhaoT,etal.Myopenicobesitydeterminedbyvisceralfatareastronglypredictslong-termmortalityincirrhosis.ClinNutr.Sep17;S-(20)-6.
作者：冯宏娟，王晓雨
审校：孙超
（来源：《国际肝病》编辑部）
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