临床和生活中，经常会听到，xx药伤肝，需要和保肝药一起使用，或者，患者说自己肝不太好，需要吃点保肝药。那保肝药到底有几类，又该如何选用呢？听我慢慢道来。
药源性肝损伤
药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，例如，中医开的汤剂或者免煎颗粒，以及常见脑心通胶囊，通心络胶囊，等等。NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂，注射用血栓通，心血康胶囊等。
多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药、抗感染药物、心血管系统用药、激素类药物等。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。有些药物虽肝毒性小，但长期大剂量的不规范使用，也会造成肝损伤。
基于受损靶细胞类型的分类，将药物性肝损伤分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，前三者较常见，肝血管损伤型相对少见。判断标准为，
（1）肝细胞损伤型：ALT≥3ULN，且R≥5；
（2）胆汁淤积型：ALP≥2ULN，且R≤2；
（3）混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，
且2＜R＜5
注：ALT：谷丙转氨酶ALP：碱性磷酸酶
ULN：参考值上限
R＝（ALT实测值/ULN）/（ALP实测值/ULN）
药物性肝损伤的基本治疗原则是：（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；（3）根据临床类型选用适当的药物治疗；（4）急性/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
保肝药
保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物。
PART-1
保肝降酶药
联苯双酯：主要用于慢性迁延型肝炎伴有ALT升高，对急性肝炎疗效最佳，其次是轻度慢性肝炎，对中度慢性肝炎和肝硬化患者无效；也可用于化学药物引起的ALT升高。口服，每次25-50mg（1-2片），每日3次（肌酐可减少本药的降酶反跳现象）。
双环醇：用于治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高。口服，每次25-50mg（1-2片），每日3次，最少服用6个月或遵医嘱，停药应逐渐减量。
PART-2
缓解胆汁淤积药物
熊去氧胆酸：主要用于溶解胆囊胆固醇结石（X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能正常），胆汁淤积性肝病；胆汁反流性胃炎。不同的体重和适应症，用法用量不同。
丁二磺酸腺苷蛋氨酸：适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积；妊娠期内肝内胆汁淤积。初始治疗，粉针剂，肌肉或静脉注射，两周（静注必须非常缓慢）；维持治疗，肠溶片，口服。
PART-3
保肝解毒药
还原型谷胱甘肽（GSH）：用于防治药物（化疗药、抗肿瘤药、抗结核药、对乙酰氨基酚）、放疗、酒精和有机磷等引起的组织细胞损伤;对各种原因引起的肝脏损伤具有保护作用（研究较多的是对酒精性肝病及肝纤维化的保护作用）。肌肉注射或静脉滴注，疗程14-30日。
硫普罗宁：口服，可用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能，每次0.1-0.2g（1-2片），每日3次，疗程2-3月。静脉注射，适应症比口服制剂多，改善各类急慢性肝炎的肝功能；脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤及重金属的解毒；降低化疗的不良反应，预防化疗所致的外周白细胞减少；老年性白内障和玻璃体混浊，每天1次，连续4周（先用5%的碳酸氢钠注射液溶解，再扩容）。妊娠和哺乳期禁用。
N-乙酰半胱氨酸：可清除多种自由基，年被美国FDA批准用来治疗APAP（对乙酰氨基酚）引起的固有型DILI的唯一解毒药物，属于超说明书用药。国内适应症，治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病（如急慢性支气管炎，肺气肿等）及支气管扩张症。
PART-4
修复肝细胞膜药物
多烯磷脂酰胆碱（PPC）：用于辅助改善中毒性肝损伤（如药物、毒药、化学物质和酒精引起的肝损伤等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。口服，每次mg（2粒），每天3次，维持剂量mg（1粒），每日最大量mg（6粒）。注射液，5ml：.5mg，每日常用量5-10ml，重症病例每日注射10-20ml，每日最大量40ml，严禁使用含电解质的注射液稀释，可用5%/10%葡萄糖溶液（进口的有口服和注射液，国产只有注射液）。
PART-5
非特异性抗炎药（甘草酸类制剂）
异甘草酸镁：抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能，适用于慢性病毒性肝炎。静脉滴注，每次0.1-0.2g，每次1次，4周或2周为一疗程。
甘草酸二铵：适用于伴ALT升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗，呈剂量依赖性。口服，每次mg，每天3次。静脉滴注，每次mg，每天1次，以10%GS注射液缓慢滴注。
复方甘草酸苷胶囊：治疗慢性肝病，改善肝功能异常，治疗湿疹、皮肤炎、斑秃。口服，每粒含甘草酸苷25mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸25mg，每次2-3粒，每天3次，饭后服用。注射液，每20ml含甘草酸苷40mg，甘氨酸mg，半胱氨酸20mg，常用剂量每次5-20ml，每日1次；慢性肝病，每次40-60ml，每日1次，每日最大剂量ml。
PART-6
其他
水飞蓟素：为菊科植物水飞蓟干燥果实的提取物，水飞蓟素为水飞蓟宾，异构水飞蓟宾，水飞蓟丁及水飞蓟宁的混合物，稳定肝细胞膜，用于中毒性肝脏损害；慢性肝炎及肝硬化的支持治疗。每次1片，每日3次，饭前服用。严重患者，每次2片，每日3次。
水飞蓟宾胶囊：为水飞蓟素中的其中一种，适应症和水飞蓟素相同。每日3次，每次2-4粒。
苦参素：口服，用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗，每次0.2g（2粒），每天3次，必要时每次0.3g（3粒）。注射液，用于慢性乙肝及肿瘤放疗，化疗引起的白细胞低下和其他原因造成的白细胞减少症。肌肉注射，慢性乙肝，每次0.4-0.6g，每日1次，升高白细胞，每次0.2g，每日2次；静脉滴注，慢性乙肝，每次0.6g，每日1次，2个月为一疗程（剂型不同，适应症不同）。
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对药物性肝损伤有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗。
肝脏是药物代谢的主要器官，大多数保肝药都是处方药，一定要在医师和药师的指导下使用，不要随意购买使用或者调整剂量、服药频次和疗程。合理使用保肝药才能保肝，否则只会雪上加霜，进一步损伤肝脏。
参考文献：
1.《药物性肝损伤诊治指南》（年版）
2.《冠心病合理用药指南（第2版）》
3.《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（年版）
4.药品说明书
作者简介：杨碧虎，执业药师，主管药师，医院，主要从事慢病管理，高血压，高血脂和糖尿病的用药咨询。
本文作者简介：杨碧虎，执业药师，主管药师，医院，主要从事慢病管理，高血压，高血脂和糖尿病的用药咨询。
本文排版编辑：山东大学王珂clinpharke。
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