文/广州中医院肿瘤中心陈壮忠
故事发生地：医院门诊诊室
老徐一家满脸忧愁地跑进诊室，声音颤抖着“医生，我该怎么办”？
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老徐今年68岁，去年前发现肝癌，做完肝癌切除手术，好不容易缓过来。上个月再次出现上腹部隐痛不适、伴有腹胀、纳差等症状，并且症状不断加重。
医院检查，怀疑是肝癌复发。果不其然，经过彩超检查显示肝脏再次出现肿物，进一步做CT检查发现肝S6段发现一个大约2.6cm*1.8cm的肿物，周围还有几个小块肿物，同时有门脉癌栓，少量腹水。老徐一家很着急，有什么好治疗办法？
肝癌患者术后3年复发率高达50%
在临床上很常见，为何肝癌难治愈呢？
首先，很多肝癌患者早期症状不典型，一旦发现已经到了晚期，失去手术治疗的机会。
其次，不少肝癌患者手术后容易出现复发、转移。与其他肝癌相比，肝癌术后复发率更高：术后3年的复发率约为40-50%，术后5年的复发率则高达60-70%。所以肝癌手术切除后，还需配合其他治疗，定期复诊，这是对患者最重要和应引起注意的事情。
导致肝癌复发的六大因素
主要有以下几种原因：
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①诊断为肝癌时，往往肝内还有较小的癌灶存在，未能被肉眼或者影像学所捕捉到，切除时未能发现，手术后残留的癌细胞继续生长
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②由于肝癌细胞恶性度高，癌组织生长迅速，而肝脏的血液供应又丰富，所以癌细胞容易侵犯到肝脏血管内，通过血流转移到肝内其他部位。手术切除时，操作粗暴，过度挤压，也可引起癌细胞进入血管内而发生转移；
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③目前认为肝癌是一种全身性而表现为肝脏肿物的疾病，从基因病理学来说，一旦出现肝脏癌变，从某种意义上来说，癌变的基因已经存在了，也就为肝癌的复发埋线祸根。如果病人伴有肝硬化，发生癌变的肝脏其他部位也有可能同时或在不同时期发生癌变；
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④病人体质较差，免疫力低下，肝脏上新生肝癌。
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⑤许多肝癌病人患肝癌的基础就是感染了乙肝或丙肝病毒，如果术后没有规范地抗病毒治疗，没有按时作息，免疫力低下，病毒很容易再次破坏肝脏细胞，导致肝癌细胞恶变。
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⑥肝癌是“癌症之王”，使很多人闻之色变。病人即使做了手术，但情绪还是高度紧张，心态没有摆正，没有办法做到全身心放下，容易情绪波动。有的过于小心翼翼，担惊受怕；有的则有恃无恐，以“自我”为中心，容易对最亲近的人动辄生气。这些不良情绪也为肝癌复发埋下了隐患。
肝癌术后复发非束手无策
辩证治疗成功率高
肝癌复发不等于患者只能束手无策。
第一步：先做好复查
当肝癌复发时，需要当成初次发现肝癌一样，进行全面评估后才能确定治疗方案，以前的结果只能当成参考。
包括肝癌的情况（一般做CT或者MR、PET/CT来评估）、全身的状况（包括血液常规、肝功能、肝癌指数、肝脏储备功能、凝血功能、肾脏功能、心肺功能评估等），根据这些结果进一步分期，确定下一步治疗方案。
第二步：辩证治疗
主要的治疗手段有常见几种
再次手术切除
如果评估肝癌能够通过再次手术的，还是建议手术来治疗，因为只有手术才能根治肝癌。但术前一定要仔细做好各项评估，因为复发后的肝癌肿块往往有很多个，再次手术大面积切除肝脏，也很难切除干净；此外术后一定要配合抗病毒、中医药等治疗；另外患者之前做过一次手术，再次手术会更伤元气，围手术期一定要做好各种准备工作，才能更有利于病人恢复。
肝移植手术
理论上肝移植手术是治疗肝癌最好的方法，通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者肝功能得到良好的恢复。肝移植能最大限度地切除肝癌及硬化的肝脏，从根本上消除肝癌产生的土壤；同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症。但其面临的最大问题仍是移植术后的肝癌复发。一般认为移植后肝癌复发的原因是手术时肝外已存在常规方法检查不出的转移灶或手术操作造成的肝癌细胞进入血循环；还有一个是肝脏移植后，需要服用抗免疫排斥药物，有可能造成病人免疫力低下，肝癌细胞趁机犯上作乱。因此，肝肝癌患者在肝移植前必须进行系统全面的检查，排除肝外转移灶的存在以及多原发肝癌的可能。另外，肝脏移植还受肝脏来源和配型限制，费用也是制约患者开展该项技术的一个因素。
很多患者不愿意再次手术
换肝治疗又受到许多限制
这时候肝癌患者可进行微创治疗
包括以下几种办法
第一种是肝动脉化疗栓塞术（或称肝动脉栓塞术，TACE术）。从下肢的股动脉或上肢的桡动脉插一根管子到达肝脏，在3D视频下把导管插入到肝癌动脉内，把供养肝癌的动脉血管堵上，肝癌就会发生缺血坏死，同时通过碘油将化疗药物灌注到肝癌处，在不影响周围正常肝组织的情况下，可以进一步杀死肝癌细胞，这是目前许多晚期肝癌最常采用的方法；
第二种是化学消融。通常是在B超或CT的引导下，向肝癌里注射无水酒精，使细胞迅速脱水、蛋白质变性凝固，从而杀死肝癌细胞，但这种方法目前应用比较少了；
第三种是物理消融。在B超或CT引导下，通过穿刺针的产热、产冷作用，将肝癌细胞杀死，包括射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融，医院广泛开展此类手术。
除上述方法以外
还有我们熟知的放疗、化疗和中医药治疗
放射治疗。以往认为肝癌属于放射抗拒性肝癌，放疗难以奏效。主要在于肝脏放疗耐受剂量低，患者往往面临放疗所致肝毒性的危险，但肝脏血液供应丰富，只给予小剂量放疗又无明显获益，放疗在肝癌治疗上应用很少。近十年来，随着计算机技术的高度发展及其在医学领域中的应用，放射源、放射设备和技术的进步，各种影像学检查的精准定位使肝癌放疗在肝癌治疗中地位有所提高，疗效亦有所改善。外放射治疗经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体定向三维放射、质子放射等。也有人尝试使用放射性粒子植入来治疗肝癌，取得一定疗效。但目前来说，放射治疗适于肝癌较小，肝功能正常，无黄疸、无腹水者；手术后肝癌残余者；配合介入治疗提高疗效者。对于特殊位置（如血管内、胆道内或邻近大静脉）的肝癌，无法实现微创治疗，或微创不能处理干净，都可以选择放疗。
化学治疗。一般认为，影响原发性肝癌系统性化疗疗效的因素有以下两点，一是肝癌存在原发性耐药；二是绝大多数的肝癌发生在已存在肝脏原发疾病如乙型肝炎、丙型肝炎和/或酒精性肝硬化的基础上，肝功能已有损害，使得药物的代谢存在障碍，肝硬化还导致了腹水、胆红素升高、门静脉高压等也往往影响药物的吸收，对药物的疗效较差。上世纪50年代以来，肝癌的系统性化疗进展不大，单药有效率一般不超过20%，联合化疗有效率也徘徊在15-35%，且毒副反应明显，可重复性差。所以至今为止，原发性肝癌系统性化疗还没有所谓的标准药物或方案可言。近10年来一些新型作用机制的药物相继成功应用于肝癌临床，如砒霜（亚砷酸）、希罗达、奥沙利铂、FOLFOX等；临床上不断有应用系统性化疗治疗原发性肝癌的报道，使得肝癌的化疗又呈现出新的局面，系统性化疗在内的非手术疗法仍不失为延长肝癌患者生存时间、提高生活质量的重要方法，值得尝试使用。
分子靶向药物治疗。已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。分子靶向药物治疗在控制肝癌的肝癌增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。近年来，索拉菲尼、苏尼替尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗等分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点。但目前由于肝癌发生、发展具有多条信号通路，有效率低、靶点耐药、副作用较大、费用较高仍是此类药物的不足之处，有待进一步深入研究，破解其中的信号通路，寻找靶点更明确的药物。
中医药治疗。中医肝癌学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病背景多有慢性肝炎、肝硬变致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害(瘀毒、脾虚)既是疾病的演变结果，也是影响治疗效果的主要矛盾。所以采用中医药治疗也是一个比较好的办法，对于改善患者的各项临床症状，提高生活质量都有作用。中医药扶正固本作用较好，不足之处在于杀灭肝癌细胞的力度不足。因此，无论在采用哪一种治疗，都可以配合中医药辨证论治，减轻治疗手段的副作用，缓解临床症状，提高质量的疗效。此外，中药的外敷、外洗和艾灸对于缓解症状也有一定的疗效，临床上可以加以选择使用。
护肝抗病毒治疗。90%的患者都是乙肝病毒携带者，抗乙肝病毒治疗可以降低肝癌的复发率，所以无论是手术还是介入、放疗、消融后，或者使用分子靶向药物、中医药治疗，都应该护肝、抗乙肝病毒治疗。对于肝功能已经出现受损的，要加大护肝治疗；对于低蛋白血症伴有腹胀、腹水的，还需要补充白蛋白和利尿消肿；如出现黄疸，则需要积极退黄治疗，必要时需要胆道支架植入术或者经皮肝穿刺胆道引流（PTCD术）治疗。
做好日常护理避免肝癌复发
改善肝癌患者生存质量，除了中西医结合治疗是不够的，日常护理的好坏也是肝癌是否复发的一个因素。
以下方法可以减少肝癌的复发
一、多数肝癌患者都有肝功能的减损，故饮食宜清淡、易消化，不宜进食过多高蛋白、高脂肪食品，因高蛋白、高脂肪饮食会加重肝脏、肾脏的负担，甚至可能诱发肝性脑病。
二、避免辛辣刺激、粗硬的食物，因为肝癌患者易出现门静脉癌栓，引起门脉高压、食管及胃底静脉曲张，一旦饮食不当，可引发病人出现上消化道出血，危及生命。
三、如果身体情况允许，可根据自己的实际情况干些力所能及的事情。可适当做些不费体力的家务活或强度低的身体锻炼如散步、打太极拳、练气功等，但应以自己不感到疲劳为原则，且一定要避免重体劳动及剧烈的体育活动。
四、要做好情绪护理，中医讲：“怒伤肝，”所以，肝癌患者在日常生活中应该注意避免情绪的过分波动，注意保持一种较为平静的心态，积极配合医生治疗。
五、定期复查遵医院复诊，遇有不适应及时就诊。
看完这篇文章
大家是否有了比较清晰的认识了呢
希望能对大家有所帮助
END
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