柯先生，43岁，“乙肝”史20余年。今年体检时彩超提示：肝脏实质回声增粗，边缘变钝；门静脉增宽，1.2cm；脾脏测值增大，12.5cm。特来门诊咨询。进一步检查：乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、anti-HBc(+)，即“大三阳”。HBVDNA：5.6×10^7IU/mL。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）36IU/L，谷草转氨酶（AST）28IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）65IU/L，前白蛋白mg/L（正常值：～mg/L），胆碱酯酶（CHE）IU/L（正常值：～IU/L）。肝脏瞬时弹性回声测定提示：肝硬度值（FibroScan）18.3kPa，达到“肝硬化”标准。CT检查亦提示“肝硬化”，但未发现肝脏占位。
结合彩超、肝硬度测定、肝脏CT等多种检查结果，“肝硬化”诊断是确定无误的。那么，下一步该如何处理？是不是要启动抗病毒治疗呢？
柯先生存在多年乙肝史，当然，肝硬化病因首先要考虑的就是乙肝了。但认真研读一下肝功能报告，可以发现柯先生的胆碱酯酶还在正常范围内，前白蛋白也仅轻微下降。慢性乙肝、丙肝由于肝细胞因受免疫细胞攻击而溶解破坏，导致肝脏实质细胞减少，并引发肝内炎症，造成最终的肝纤维化、肝硬化。胆碱酯酶、前白蛋白均在肝脏合成。故当存在慢性乙肝、丙肝等造成肝实质损伤因素时，胆碱酯酶、前白蛋白都会有比较明显的下降（参见：典型病例一）。而柯先生胆碱酯酶、前白蛋白高得有些异乎寻常，这提示我们要进一步排除其他不以肝实质损伤为主要表现的病因。这些其他病因中，最常见的就是血管性因素，常见的有Budd-Chiari综合征（肝静脉狭窄所致肝硬化），较少见的有特发性门脉高压症等。肝静脉狭窄可引起肝血窦瘀血扩张，久而久之即可造成肝纤维化、肝硬化。
我们从最常见的Budd-Chiari综合征入手，专门请富有经验的超声专家进行肝静脉、下腔静脉彩色多普勒检查，结果提示符合Budd-Chiari综合征。最终柯先生被转到介入科进行后续的球囊扩张术，恢复良好。
这个病例非常容易被当作乙型肝炎肝硬化来治疗。这提醒我们，即使存在乙肝、丙肝这些最显而易见的肝硬化病因，也要全面判读患者的检验、检查结果，并且注意排除其他原因。
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