白癜风治疗最好的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/xwdt/ 作者：上海交通大医院消化内科教授 范建高最近，中华医学会肝病学分会主任委员徐小元教授组织国内90余位专家参加，与丁惠国教授、李文刚教授、徐京杭教授、韩莹教授、贾继东教授、魏来教授、段钟平教授、令狐恩强教授以及庄辉院士共同执笔，编写了《肝硬化诊治指南》。该指南旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制定中按照循证医学依据以及AGREEII的标准，提出了27条推荐意见，全文详见《实用肝脏病杂志》、《中华肝脏病杂志》年11月发表《肝硬化诊疗指南》。推荐意见1:肝硬化分为代偿期、失代偿期以及再代偿期和/或肝硬化逆转（B，1）。推荐意见2：：代偿期肝硬化的诊断：（1）肝组织学符合肝硬化的标准（A，1）；（2）内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，并能除外非肝硬化性门脉高压（B，1）；（3）B超、肝脏瞬时弹性或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压（B，1）；（4）无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：①血小板（PLT）计数×/L，无其他原因可解释;②血清白蛋白35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等；③国际标准化比值（INR）1.3或凝血酶原时间延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；④谷草转氨酶（AST）/PLT比率指数（APRI）＞2（B，1）。推荐意见3：失代偿期肝硬化的诊断：（1）具备肝硬化的诊断依据；（2）出现门脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等（B，1）。推荐意见4：肝硬化急性肾损伤（AKI）的诊断：入院48小时内血清肌酐（Scr）较基线升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7天之内血清肌酐升高较3个月内任何一次肌酐值或推断的基线值≥50%，临床分3期（B，1）。肝硬化慢性肾病（CKD）诊断：肝硬化患者无论肾脏有无器质性损伤，估算的肾小球滤过率（eGFR）60ml/min持续3月以上，常表现为顽固性腹水（B，1）。推荐意见5：肝肾综合征－急性肾损伤的诊断：(1)肝硬化、腹水；(2)符合AKI的诊断标准；(3)停用利尿剂并补充白蛋白（20-40g/d）扩充血容量治疗48小时无应答；(4)无休克；(5)目前或近期没有使用肾毒性药物；(6)没有肾脏器质性损伤的证据（A，1）。推荐意见6：肝肾综合征-非急性肾损伤的诊断：(1)肝硬化伴或不伴腹水；（2）eGFR60mL/min/1.73m2，没有其他器质性病变；或3个月内血清肌酐的最后可用值作为基线值，血清肌酐50％的百分比增加（C，1）；（3）有消化道出血、过度使用利尿剂或大量放腹水等引起的血容量不足；（4）急性肾小管损伤、坏死或急性间质性肾炎。（C，1）推荐意见7:肝硬化患者电生理学异常的发生率较高，应注意肝硬化心肌病的筛查与监测。（C，1）。推荐意见8：门静脉血栓(PVT)分为急性、慢性。急性PVT指血栓形成6个月内，可表现腹痛、急性门脉高压综合征。慢性门静脉血栓可完全无症状或表现为门脉高压症（B，1）。推荐意见9:一旦诊断肝硬化，需密切筛查和监测肝癌指标（B，1），肝癌监测方案为每3-6月行B超联合甲胎蛋白（AFP）检测（C，1）。推荐意见10：肝硬化骨质疏松与肝病严重程度呈正相关，初次诊断原发性胆汁性胆管炎（PBC）、肝硬化和肝移植后的患者应测骨密度，此外，有脆性骨折史、绝经后女性和长期（3个月）使用糖皮质激素的患者也应行骨密度检测。（B，2）。推荐意见11：积极进行病因治疗。无法进行或充分病因治疗后肝脏纤维化仍然存在或进展，在中医辨证基础上可考虑给予抗纤维化治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀、复方鳖甲软肝片等（B,1）。推荐意见12：顽固性腹水推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三联治疗（B,1）。不推荐使用多巴胺等扩血管药物(B,1)。推荐意见13：肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，给予低盐、低脂和中链甘油三酯高蛋白饮食（B,1）。可试用特利加压素及生长抑素等（B,2）。可行门体静脉分流术治疗，如存在外科干预指征，可行外科干预（C,1）。推荐意见14：肝硬化合并血性腹水，主要治疗为积极控制基础病因，并可使用特利加压素及生长抑素（B,2）。推荐意见15：肝硬化上消化道出血时，可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等（A,1）。推荐意见16：肝硬化食管胃静脉曲张出血在药物治疗效果欠佳时，可考虑三腔二囊管，内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗（B,1），介入治疗（C,1），手术治疗（C,2）。推荐意见17：肝硬化消化道出血停止5-7天后，应进行二级预防，使用非选择性β受体阻断剂（A,1）或卡维地洛（B,1）。伴有腹水的消化道出血一、二级预防，不推荐使用卡维地洛；非选择性β受体阻断剂应减量（B,2）。推荐意见18：门脉高压性胃病所致的慢性失血，推荐非选择性β受体阻断剂、补充铁剂，在有输血指征时进行输血治疗（B；1）。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物（B；2）。推荐意见19：肝硬化合并感染时，尽快开始经验性抗感染治疗，获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗（B,1）。推荐意见20：对脓毒症及严重感染或休克时，推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物三联治疗（B,1）。推荐意见21：肝肾综合征可应用特利加压素(1mg/4~6h)联合人血白蛋白(20~40g/d),疗程7~14天，有效复发可重复应用(B,1)。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物(B,1)。推荐意见22：血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的肝肾综合征-非急性肾损伤可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗(B,1)。不推荐肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）行经颈静脉肝内门体分流术治疗(C,1)。推荐意见23：血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的肝肾综合征-急性肾损伤，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐肝肾综合征-非急性肾损伤行肾脏替代治疗。肝肾综合征-急性肾损伤和肝肾综合征-非急性肾损伤均应优先纳入肝移植计划(B,1)。推荐意见24：肝硬化性心肌病应改善心脏功能、慎用能够延长心电图QT间期的药物，应列入肝移植计划（B,1）。推荐意见25：肝肺综合征尚无特效药物，对于肝肺综合征和严重低氧血症患者，建议进行长期氧疗（C,1）。推荐肝移植（B,1）。推荐意见26：肝硬化急性门静脉血栓、进展门静脉血栓均可抗凝或溶栓治疗(C,1)。可使用低分子肝素单药或联合华法林等，活动性消化道等部位出血是抗凝治疗的禁忌证（A，1）。推荐意见27：肝性骨病骨质疏松可在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗（C,2）。肝硬化患者应采用营养支持疗法。每日4~6餐，少量多餐（B,1）。
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