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《中国现代普通外科进展》
年5月第22卷第5期
胃镜下聚桂醇联合组织胶治疗肝硬化胃静脉曲张的疗效
刘奎朱珂
摘要：
目的：探讨胃镜下聚桂醇联合组织胶治疗肝硬化胃静脉曲张的效果。
方法：选取年1—6月于安徽医院内镜中心接受内镜下治疗的80例肝硬化伴胃静脉曲张的患者，随机分为胃镜下单纯组织胶注射治疗组（对照组）和胃镜下聚桂醇联合组织胶治疗组（研究组），每组各40例，对两组患者治疗前后胃静脉曲张消失率、总有效率、再出血率和并发症发生率进行对比。
结果：研究组和对照组胃静脉曲张消失率（42.5%比20.0%）、总有效率（92.50%比72.5%）和再出血率（7.5%比27.5%）差异均有统计学意义（P0.05）；而两组术后发热、穿孔、异位栓塞、过敏反应、肝功能恶化发生率差异无统计学意义（P0.05）。
结论：胃镜下对肝硬化胃静脉曲张行聚桂醇联合组织胶注射有较好的治疗效果。
关键词：
胃镜；聚桂醇联合组织胶注射；胃静脉曲张；有效率
文献编号：
-（）05--03
慢性肝病发展至终末期，形成肝硬化，且不可逆转，当肝功能失代偿时，可造成患者不同程度的肝功能减退和门静脉高压，导致极其不利的后果［1］。当门静脉压力高于10mmHg（1mmHg=0.kPa）即为门静脉高压，患者侧支循环形成，其中食管胃静脉曲张破裂出血，是肝硬化门脉高压最为常见且异常凶险的并发症，已成为肝硬化患者死亡的主要原因之一［2］。在治疗措施选择上，目前多采用止血药物应用、三腔两囊管置入压迫、内镜下微创治疗、TIPS介入治疗及外科断流手术，其中内镜下治疗作为首选措施［3］，常用方法有曲张硬化剂注射治疗术、套扎术、医用组织胶注射栓塞等，为了更好地了解胃镜下聚桂醇联合组织胶治疗肝硬化胃静脉曲张的效果，本研究对肝硬化伴胃静脉曲张患者分别行单纯医用组织胶注射和聚桂醇联合组织胶注射的效果进行了分析比较，为肝硬化胃静脉曲张患者内镜下治疗措施的选择提供参考。
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资料与方法
1.1一般资料
选择年1—6月于安徽医院内镜中心接受治疗的肝硬化合并胃静脉曲张患者。纳入标准：（1）年龄≥22周岁；（2）确诊为肝硬化；（3）经胃镜常规检查确诊为胃静脉曲张。排除标准：（1）不符合纳入标准；（2）不配合研究；（3）非肝硬化原因引起静脉曲张。依据标准共纳入患者80例，随机分为胃镜下单纯组织胶注射治疗组（对照组）和胃镜下聚桂醇联合组织胶治疗组（研究组），每组各40例。其中研究组男30例，女10例；年龄22～72岁，平均（52.60±9.65）岁；对照组男28例，女12例；年龄29～72岁，平均（53.35±8.83）岁。两组患者性别、年龄、肝功能情况等一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。医院伦理委员会批准。
1.2治疗方法
两组均于术前禁食12h，治疗前30min口服利多卡因胶浆10mL。对照组在电子胃镜下采取“三明治夹心法”：50%葡萄糖2.5mL预充注射针，防止组织胶在注射针内凝固堵塞针头，并选择注射点，然后向曲张静脉内快速推注组织胶0.5～1.0mL（根据曲张静脉大小情况及来源血管）、再推注50%葡萄糖2.0mL，使残余在注射针内的组织胶完全注射至曲张静脉内，注射结束后，助手迅速退针，施术者使用注射针套管头压迫注射点3min。研究组仍采用上述“三明治夹心法”依次快速向曲张静脉内注射聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，10mL/支）2.0～3.0mL、组织胶0.5～1.0mL、聚桂醇注射液2.0mL，注射完后立即拔针、套管压迫。两组注射完毕，均使用注射针探及血管是否固化、变硬，并采取注射针穿刺有无套管内回血等，明确是否仍有未曲张静脉未完全封闭，若探及到曲张静脉，按上述方法进行第二点、第三点等注射，术后禁食24h，常规给予PPI抑酸、奥曲肽降低门静脉压力及内科支持治疗。择期复查胃镜。
1.3评价指标及随访
对比两组治疗后曲张静脉消失率、总有效率、再出血率和并发症发生率的差异。分别于治疗后每3个月复查胃镜，共随访12个月。曲张静脉疗效评定，消失：内镜下看不到静脉曲张，或注射针多点穿刺未发现曲张静脉；缓解：曲张由重度变中度、轻度及由中度变轻度，或团块样曲张静脉转为条索样；无效：曲张程度较治疗前无明显改善。以消失和缓解作为有效。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0软件，计数资料以例数及百分比表示，有序分类变量采用Mann-Whitney秩和检验，无序分类变量采用χ2检验，并发症采用Fisher确切检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1两组疗效对比
研究组和对照组总有效率分别为92.50%和72.5%，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.2两组治疗后再出血比较
研究组治疗后总再出血率、胃曲张静脉再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组因排胶引起的出血差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。
2.3两组并发症发生率的对比
两组治疗后发热、穿孔、过敏反应及肝功能恶化等并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。
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讨论
肝硬化是由一种或几种因素引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节为组织学特征的进行性肝脏疾病［4］，早期因肝脏具有较强的代偿功能可无临床症状，后期肝功能失代偿时出现门静脉高压和肝脏功能减退，可累及多个系统，晚期并发症常见有上消化道出血、继发感染、肝性脑病等［5］，死亡原因多由并发症导致。门静脉高压多为肝内型，持续的门静脉高压，出现肝内、外分流，促使门-腔静脉间交通支重新开放，形成以食管胃静脉曲张、腹壁静脉及痔静脉曲张等为主的侧支循环［6］。门静脉高压患者出血的主要病因：肝源性溃疡出血主要是胃黏膜静脉回流缓慢，削弱了胃十二指肠的上皮后机制，黏膜淤滞了大量的代谢产物，损伤屏障功能，导致出血［7］；高压性胃病出血是由于胃黏膜动-静脉交通支广泛开放，毛细血管扩张导致，常为渗血，少数出现上消化道大出血。而食管胃静脉曲张破裂出血最为常见，虽然临床上胃静脉曲张较食管静脉曲张少见，但胃静脉曲张破裂出血具有量更大、更加严重、更高死亡率的特点［8］，是肝硬化死亡的主要原因之一。
20%肝硬化患者发生胃静脉曲张［9］，出血率国内报道为25%，而国外报道为29%［2，10］，临床常用的止血方法包括外科手术断流和分流，但手术风险大、创伤大、花费高、并发症多，部分患者术后亦可出现胃静脉曲张；内科药物治疗效果差，不能有效阻断血管，极易再出血；TIPS对难治性门静脉高压出血患者有一定效果［11］，对肝功能级别要求较高，且增加了肝性脑病的发生率［12］，并不能延长患者生存时间。可作为二线止血措施，三腔两囊管压迫止血不能根除曲张静脉，且不易被患者接受。而内镜下组织胶栓塞胃静脉曲张治疗已被公认为首选方案［2，13］。
为了进一步探讨内镜下聚桂醇联合组织胶治疗肝硬化胃静脉曲张的临床疗效，本研究比较单纯医用组织胶注射和聚桂醇联合组织胶注射两组患者治疗前后的胃曲张静脉消失率、总有效率、再出血率及并发症发生率等。结果表明，聚桂醇联合组织胶治疗胃底静脉曲张在曲张静脉消失率及总有效率方面均高于单纯医用组织胶注射，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后再出血率明显低于单纯医用组织胶注射，差异同样有统计学意义（P＜0.05）。再出血原因主要是胃静脉曲张破裂，而排胶出血两组相当，分析原因：聚桂醇主要作用是破坏胃静脉血管内皮，形成血栓，后血栓被肉芽组织替代，发生纤维化，闭塞黏膜表层及深层血管，减少胃静脉曲张进一步破裂出血的发生率；组织胶与血液接触后，迅速发生聚合反应，形成固体，堵塞曲张血管起到止血作用，它不被人体吸收，多在血管最薄弱的地方，穿破血管，排入胃腔，是胃曲张静脉一线有效的治疗方法，但再出血率可达6%～23%，而两者联合应用取长补短，不仅闭塞曲张血管，亦可堵塞出血点，使总有效率明显增加，显著降低其再出血率。另有研究表明，采用聚桂醇+组织胶注射治疗胃静脉曲张，由于先注射聚桂醇，破坏了血管内皮，形成血栓后再注射组织胶，可防止组织胶移位而发生异位栓塞［14］。李坪等［15］首次提出精准贲门胃静脉断流术，并采用聚桂醇联合组织胶注射胃静脉曲张，结果显示胃静脉曲张消失率明显，再次出血率显著降低。周玉玲等［16］对例胃底静脉曲张患者进行Mata分析，结果显示：无论在曲张静脉消失率、再出血率、有效率等方面，聚桂醇+组织胶治疗组疗效确切，较单一使用组织胶组更为优良。
综上所述，内镜下采用聚桂醇+组织胶注射对肝硬化胃静脉曲张有较好的治疗效果，可在临床上进一步推广应用。
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