作者：首都医科医院丁惠国
腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症，也是慢性肝病进展的重要标志。一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44％。特别是晚期肝硬化大量腹水患者，如果表现为顽固性腹水或发生急性肾损伤-肝肾综合征（AKI-HRS），1年病死率高达80%以上，预后更差。因此，肝硬化顽固性腹水及AKI-HRS的诊治一直是临床研究的难点和热点。
近年来国内外指南及最新文献报告显示，收缩血管活性药物在肝硬化顽固性腹水治疗中具有较重要的价值。
收缩血管活性药物的作用机制
肝硬化腹水的形成机制包括传统的“泛溢学说”“灌注不足学说”及最新的“周围血管扩张学说”和“水钠代谢紊乱学说”。
肝硬化腹水形成的机制：在肝硬化阶段，肝窦内皮细胞的功能异常导致局部血管扩张因子［如一氧化氮（NO）］减少，而内脏及外周循环NO显著增加，引起肝窦阻力增加、内脏循环血管扩张，有效循环血容量相对不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致水钠潴留，形成高动力循环状态。
肝硬化顽固性腹水主要的发生机制：中晚期肝硬化患者的肝脏损伤进一步加重，导致内脏及外周血管显著扩张，过度激活RAAS，且血管加压素水平显著增加。
因此，收缩血管活性药治疗肝硬化顽固性腹水主要作用靶点是抑制内脏及外周血管扩张、高动力循环状态及RAAS的激活。
收缩血管活性药物的类型
利尿药物仍是治疗肝硬化顽固性腹水的主要方法，常用的利尿药物种类包括：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂等。近年来国内外指南推荐及最新文献报道，收缩血管活性药物在肝硬化顽固性腹水治疗中具有较好的效果，血管活性药物主要包括以下类型。
1.选择性血管加压素V1受体激动剂
代表性药物为特利加压素，其是一种人工合成的血管加压素缓释剂，因半衰期长，无需持续静脉给药。
欧洲一项多中心研究利用特利加压素（4mg/d）治疗肾功能正常、大剂量利尿剂（螺内酯mg/d联合呋塞米mg/d）治疗无效的肝硬化顽固性腹水患者，结果发现67.5%的患者仍有应答反应，其中约35%患者腹水减少至少2级。
多数临床研究也发现，伴急性肾损伤-肝肾综合征（AKI-HRS）的肝硬化顽固性腹水患者，40%~50%对特利加压素的应答反应显著。
最近一项随机对照研究发现，特利加压素（4~8mg/d）联合白蛋白（20~40g/d）与单独应用白蛋白比较，前者可显著改善肝硬化顽固性腹水患者肾功能，全身炎症反应明显改善，Ⅰ型HRS逆转率达27%，但可能仍有50%肝硬化顽固性腹水患者对其无应答反应。
对于肝硬化顽固性腹水患者，大量放腹水后如何预防AKI仍是临床