1.引言
非肿瘤性非肝硬化内脏静脉血栓形成（NC-SVT）这种罕见疾病包括Budd-Chiari综合征（BCS）和非肿瘤性非肝硬化门静脉血栓形成（NC-PVT）。BCS和NC-PVT的主要病因是骨髓增生性肿瘤（MPN）。MPN是造血干细胞的克隆改变，其特征在于功能性和成熟粒细胞，红细胞和血小板的过量产生。与MPN相关的血小板聚集和凝血酶生成增加是血栓形成事件的诱因。MPN会导致血栓形成复发的高风险以及可能发展为骨髓纤维化或甚至白血病，因此，积极探寻MPN的形成原因至关重要。
目前，MPN的诊断依赖于Janus激酶2基因（JAK2）、钙网蛋白基因（CALR）和血小板生成素基因（MPL）的血细胞计数、骨髓组织学改变和经典血液学突变的检测。然而，由于门静脉高压，NC-SVT患者通常表现为脾功能亢进和血液稀释，这掩盖了外周血中的经典诊断结果，增加了诊断MPN的难度。
迄今为止，JAK2基因VF突变是在NC-SVT患者中发现的最常见的突变。然而30％以上的NC-SVT患者中，JAK2基因第12外显子、MPL基因第10外显子或CALR基因第9外显子为阴性，被认为是特发性NC-SVT，进而影响患者的临床治疗。
下一代测序（NGS）即使在非常低的突变负荷下，也能以高灵敏度检测基因突变，对DNA进行大规模测序，除了这三个经典突变之外，NGS还可以评估与骨髓克隆有关的多个基因状态。因此，该研究的目的是评估NGS在NC-SVT病因中的潜在作用。
2.研究结果（1）入组患者统计
在80例NC-SVT患者中，6例患者为BCS，74例为NC-PVT。5例JAK2、CALR和MPL阴性的患者通过临床和组织学标准确诊MPN（3个BCS和2个NC-PVT）。在75例Idiop/loc-NC-SVT患者中，NGS检测到有1例在JAK2基因第12号外显子突变（p.His_LysdelinsGln），突变丰度为2.1％。该患者在ZRSR2p.Ser_Argdup中有HMR突变，其VAF为8.52％。因此，曾被认为特发性NC-PVT的该患者被重新确诊为MPN，因此有74例患者为Idiop/Loc-NC-SVT，均未检测到CALR或MPL突变。
（2）NGS评估髓系克隆病理基因在74例idiop/Loc-NC-SVT中发现28例患者具有至少一个HMR突异。与没有局部因素的患者相比，具有局部因素的患者发生HMR突变的频率显著降低。在HMR突变组中，超过5％的患者中有5个基因（TET2、CEBPA、DNMT3A、CSF3R和ASXL1）发生了体系突变，其中TET2、DNMT3A和ASXL1最常见，这三个基因是克隆造血中最常见的基因。
（3）HMR变体的存在和临床结果内脏复发性血栓形成。5例SVT-MPN患者、13例diop/loc-NC-SVT患者进行长期抗凝治疗，随访期间18例抗凝患者均未出现内脏血栓复发。62例未抗凝治疗的diop/loc-NC-SVT患者中，有5例在中位个月后出现内脏静脉血栓复发，均具有至少一个HMR突变。具有HMR突变的患者的血栓形成累积发生率显著高于无HMR突变的患者。
内脏血栓形成。在未接受抗凝治疗的62例患者中，有7例在随访期间发生了内脏静脉血栓形成（1例深静脉血栓形成、1例下腔静脉和股静脉血栓形成、2例急性心肌梗塞和3例缺血性中风）。3例患者有HMR突变，其余4例无HMR突变。
3.结论?NGS可以同时评估与骨髓增生性肿瘤相关的多个基因，即使在较低的突变水平下，也能够鉴定传统技术未检测到的JAK2基因第12外显子的突变；?NGS确定了大于三分之一的Idiop/loc-NC-SVT患者存在与克隆性造血相关的高风险HMR突变；?携带HRM突变的Idiop/loc-NC-SVT患者有更高的内脏复发血栓形成风险。4.讨论经典血液学突变的鉴定代表MPN诊断的重要进展。尽管如此，仍有一些MPN患者的所有已知突变均为阴性。传统测序的敏感性在大约15％至20％突变等位基因频率范围内是一致的，因此，突变负荷低的病例可能会被误诊。在该研究中，NGS测序检测到了3例常规测序阴性患者的JAK2基因12号外显子突变，并且在大于三分之一的idiop/loc-NC-SVT患者中发现了HMR突变，研究证明携带此类突变的患者有更高的内脏复发血栓形成风险。因此，在研究NC-SVT的患者中引入NGS不仅可提高MPN的诊断率并且具有重要的预后意义。
参考文献：
MagazM,Alvarez-LarránA,ColomerD,López-GuerraM,García-CriadoMá,MezzanoG,BelmonteE,OlivasP,SoyG,CervantesF,DarnellA,Ferrusquía-AcostaJ,BaigesA,TuronF,Hernández-GeaV,García-PagánJC,Nextgenerationsequencinginthediagnosisofnon-cirrhoticsplanchnicveinthrombosis,JournalofHepatology(),doi: