前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
肝硬化门静脉血栓（PVT）常无症状。然而，当急性PVT蔓延至肠系膜静脉血栓时，患者可能表现为突发的剧烈腹痛，部分患者甚至需要手术介入治疗（SingalAK,etal.MayoClinProc;88:-94.）。PVT的早期诊断至关重要，目前，增强CT是明确PVT范围和严重程度的首选检查（EASL.JHepatol;64:-.）。当前的指南和共识建议肝移植或肝硬化患者PVT蔓延至肠系膜上静脉血栓时，应考虑接受抗凝治疗（EASL.JHepatol;64:-.;deFranchisR,etal.JHepatol;63:-52.）。值得注意的是，抗凝治疗也可能导致肝硬化患者出血风险增加。因此，临床实践如何平衡患者抗凝治疗后的收益和风险，仍然是一个关键的问题。
我们团队的Xu等于年9月在AnnalsofHepatology杂志在线发表了一篇题为《低分子肝素序贯利伐沙班治疗肝硬化急性、闭塞性门静脉-肠系膜上静脉血栓1例》的病例报告。该文章报道了1例肝硬化患者发生急性、闭塞性门静脉-肠系膜静脉血栓后，及时给予低分子肝素和利伐沙班治疗，达到了门静脉的完全开通，且抗凝治疗期间未发生出血事件。
病例报告
年10月10日，一例53岁男性患者因“左上腹痛持续2天”入院。
患者年首次诊断为酒精性肝硬化；年诊断为食管静脉曲张；年4月行食管静脉曲张套扎术和食管胃底静脉曲张组织胶注射术；年7月和11月复查胃镜检查仍提示轻度食管静脉曲张，但未接受内镜下治疗；年7月31日增强CT检查提示门静脉和肠系膜上静脉开通。既往未服用过非选择性β受体阻滞剂。
（图源自文献）
本次入院，实验室检查示：白细胞7.6×/L（参考范围：3.5-9.5×/L）、血红蛋白86g/L（参考范围：-g/L）、血小板计数×/L（参考范围：-×/L）、总胆红素23.2μmol/L（参考范围：5.1-22.2μmol/L）、谷丙转氨酶20.42U/L（参考范围：9-50U/L）、谷草转氨酶21.26U/L（参考范围：15-40U/L）、白蛋白42.7g/L（参考范围：40-55g/L）、凝血酶原时间14.3s（参考范围：11.5-14.5s）、国际标准化比值1.09、D-二聚体2.51mg/L（参考范围：0.01-0.55mg/L）、抗凝血酶III89%（参考范围：80-%）、同型半胱氨酸11.98μmol/L（参考范围：0-15μmol/L）。Child-Pugh评分为6分，MELD评分为7.66分。
年10月11日，患者腹痛加剧。腹部X线平片提示：肠管积气扩张。
（图源自文献）
年10月12日，患者腹痛进一步加剧，腹部压痛明显。腹部X线平片提示：肠管积气扩张、多发气液平。CT血管造影提示：门静脉和肠系膜上静脉血栓形成。立即给予低分子肝素（LMWH），IU，皮下注射，每日一次。
年10月13日，患者腹痛缓解。腹部X线平片提示：肠管轻度扩张，无多发气液平。增强CT提示：门静脉和肠系膜上静脉部分开通。继续给予LMWH，IU，皮下注射，每日两次。
年10月17日，患者腹痛明显缓解。腹部X线平片提示：肠管无扩张。
年10月24日，患者腹痛消失。增强CT提示：门静脉主干完全开通，肠系膜上静脉部分开通。继续给予LMWH，IU，皮下注射，每日一次。
年11月6日，患者出院。出院后利伐沙班序贯治疗，10mg，口服，每日一次。
年2月23日电话随访，患者状态良好。为行内镜下治疗，已停用利伐沙班3个月，服药期间无呕血或黑便。
病例讨论
1、PVT的危险因素先天性和获得性凝血功能障碍、门静脉血管内皮受损和门静脉血流速度降低均是肝硬化PVT的危险因素。然而，这例患者发生PVT的原因尚不明确。由于患者未行基因检测，我们无法确定他是否患有遗传性凝血功能障碍。尽管既往荟萃分析发现凝血因子V和凝血酶原基因突变与PVT形成有关（QiX,etal.ClinGastroenterolHepatol;12:-12.e7.），但这种基因突变在中国PVT患者十分罕见（QiX,etal.EurJGastroenterolHepatol;27:77-83.）。此外，抗凝血酶III、同型半胱氨酸水平与PVT形成有关，但这例患者的抗凝血酶III、同型半胱氨酸水平均在正常值范围内。
2、PVT开通的预测因素
PVT开通的预测因素包括既往无门静脉高压相关性出血（SenzoloMetal.LiverInt;32:-27.）、基线脾脏厚度较低（ChungJWetal.ClinMolHepatol;20:-91.）、血小板计数较低（BergereMetal.ClinResHepatolGastroenterol;43(4):–.）、Child-Pugh评分低（CuiSBetal.EurJGastroenterolHepatol;27:-9.）、肠系膜上静脉闭塞程度50%（ChenHetal.EurJGastroenterolHepatol;28:82-9.）、诊断PVT到接受抗凝治疗的时间间隔14天（DelgadoMGetal.ClinGastroenterolHepatol;10:-83.）或6个月（SenzoloMetal.LiverInt;32:-27.）等。这例患者具有两个PVT开通的预测因素，即Child-Pugh评分低、更早启用抗凝治疗。
3、抗凝剂的有效性
不接受抗凝治疗的情况下，一部分PVT可能自发性开通（QiX,etal.BMCMed;16:83.）。然而，这例患者形成了完全性、闭塞性PVT且发生了肠缺血，以上症状均提示患者急需抗凝治疗。目前的证据也证实了抗凝治疗PVT的有效性。一项荟萃分析发现肝硬化患者接受抗凝治疗后，PVT的开通率可达66.6%，完全开通率达41.5%（QiX,etal.EurJInternMed;26:23-9.）。另外，一项纳入了例肝硬化PVT患者的大型单中心研究也发现了同样的结果。更重要的是，这项研究证实了抗凝治疗与患者长期生存密切相关（HR：0.30）（PettinariI,etal.AmJGastroenterol;:-66.）。
4、抗凝剂的类型
传统抗凝剂和直接口服抗凝剂均已用于肝硬化PVT的治疗。然而，究竟哪种抗凝剂的疗效更佳，目前尚无明确的结论。首先，既往研究显示PVT开通率在LWMH和维生素K拮抗剂之间是相似的（BergereMetal.ClinResHepatolGastroenterol;43(4):–.）。利伐沙班在PVT完全开通率和生存率方面可能优于华法林（HanafyASetal.VasculPharmacol;:86-91.）。其次，传统抗凝剂和直接口服抗凝剂导致的总体出血事件并无显著差异。然而，与传统抗凝剂相比，直接口服抗凝剂导致的大出血事件发生率更低。一项系统评价发现传统抗凝剂导致的大出血事件发生率为7%～28%；相比之下，直接口服抗凝剂仅为4%～15%（HoolwerfEWetal.ThrombRes;:-8.）。综上所述，直接口服抗凝剂似乎更有效、更安全。
5、抗凝剂的剂量
目前为止，仅一项研究比较了不同剂量的依诺肝素治疗肝硬化PVT的有效性和安全性（1.5mg/kg，每天一次vs.1mg/kg，每天两次），发现两组的门静脉部分开通率和完全开通率相近，但前者出血率更高（23.5%vs.6.4%）（CuiSBetal.EurJGastroenterolHepatol;27:-9.）。
6、抗凝剂的安全性
（表源自文献）
应高度