西瓜胃，即胃窦血管扩张症（gastricantralvascularectasia，GAVE），也称为GAVE综合征（gastricantralvascularectasiasyndrome，GAVS），临床表现为反复的上消化道出血及严重的缺铁性贫血，胃镜下表现为胃窦部红斑或红点状病变，呈线性或弥散分布。这种点状形式通常出现在合并肝硬化患者身上，占因非胃底静脉曲张出血患者行胃镜检查病例的4%（26/）。本文报道１例胃镜下胃窦黏膜套扎术联合氩气凝固术（argonplasmacoagulation，APC）治疗肝硬化合并GAVS的患者。
病例资料：
患者，男，69岁，退休，因“乙型肝炎病原学阳性17年，乏力3年余，黑便1年，腹胀1周”于年8月1日入院。8年前行阑尾炎手术，9个月前曾行骨穿术，无重大外伤史，有输血史，无烟酒史。
体格检查：重度贫血貌，睑结膜、口唇、甲床苍白，移动性浊音（+），余无阳性体征。
入院后辅助检查：血常规：白细胞1.31×/L，红细胞1.26×/L，血红蛋白54g/L，血小板63×/L（贫血呈小细胞低色素性）；凝血常规：凝血酶原活动度65%，纤维蛋白（原）降解产物1.34g/L；HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）；肝功能：AST49U/L，ALT29U/L，TBil6.6μmol/L，白蛋白16.6g/L，白球比0.6，总胆汁酸15.4μmol/L，胆碱脂酶U/L，铁代谢：铁3.8μmol/L，总铁结合力33.4μmol/L；甲胎蛋白19.21ng/ml，叶酸＞45.31nmol/L；HBVDNA定量8.64×IU/ml；骨穿刺：缺铁性贫血、脾亢；肝胆牌多排CT平扫+三期增强：（1）肝表面尚光滑，各叶比例欠协调，肝门肝裂增宽；（2）肝右叶小囊肿；（3）胆囊炎；（4）少量腹水。
入院后给予抗病毒、保肝、奥美拉唑抑酸、输注红细胞悬液、奥曲肽泵入降门静脉压治疗，患者停止黑便、复查血红蛋白达到80g/L，但停止奥曲肽泵人3d后再次出现黑便。
年8月13日复查胃镜，镜下所见：距门齿约25cm以下食管延至贲门见4条静脉曲张，最粗直径0.6cm，呈直线、蛇形略迂曲，蓝色，红色征阳性，行静脉套扎治疗6点，过程顺利；胃底、胃体、胃角充血水肿，见散在出血点，胃内见少量白色浑浊黏液，胃窦弥漫性充血水肿，见弥漫性鲜红色黏膜下出血点，呈“西瓜皮”样外观，色泽红白不均，以红为主，蠕动良好；镜下诊断：食管静脉曲张（重度）、食管胃静脉曲张套扎术；门静脉高压性胃病。
术后1周患者再次持续黑便，1次/d，成形。1个月后复查胃镜示食管静脉曲张较前好转，但胃窦部病变仍同前，给予镜下胃窦黏膜套扎治疗，患者未再黑便、复查血红蛋白87g/L、一般状态好转（图1）。其后每间隔1个月先后2次行镜下APC治疗，患者病情平稳、未再黑便、复查血红蛋白结果稳定（图2）。
????图1套扎治疗前后对比：图1a：套扎治疗前胃窦部弥漫性鲜红色黏膜下出血点，呈“西瓜皮”样外观，色泽红白不均????
图1b：胃镜下胃窦套扎术
图1c：套扎治疗后复查胃窦部出血点明显减少
????图2APC治疗前后对比图：图2a：第1次APC治疗
图2b：第1次APC治疗后，可见胃窦部出血点较前减少，病变较局限
图2c：第2次APC治疗
讨论:
GAVS是一种局限于胃窦部的原因不明的少见病变，年由Rider等最早提出，年正式由Jabbari等根据其胃镜表现形象地称为西瓜胃。病理表现为胃窦部黏膜血管扩张、微血栓形成、梭型细胞增生和纤维透明样变性，其中血管扩张为后天性扩张，而非先天性畸形。其发病机理尚不明确，可能与门静脉高压、胃黏膜脱垂、肠系膜血管栓塞、血管活性物质（5-羟色胺）分泌异常等有关。临床多表现为轻微或严重的消化道出血、慢性缺铁性贫血，须要依赖定期输血，口服铁剂通常不能改善其缺铁性贫血症状。30%的GAVS患者伴有肝硬化，60%伴有自身免疫性疾病，%伴有萎缩性胃炎。该病通常须与以下疾病鉴别：门静脉高压性胃病、幽门螺杆菌相关性胃炎、酒精性胃炎、药物相关性胃炎、胃血管发育不良等。药物治疗通常不会取得显著成效，胃镜治疗是目前应用最广泛的保守治疗方法，可以完全控制症状并且减少或避免输血依赖，如硬化剂注射、热探头、激光电凝治疗及血管靶向光动力疗法。有研究显示射频消融术对于该病有一定的治疗作用。胃镜及药物治疗无效后外科手术可能是治疗该病唯一可靠的方法。
本例患者为老年男性，慢性乙型肝炎病史长达17年，根据临床实验室检验及影像学检查结果，肝硬化、脾功能亢进诊断明确；出现黑便提示有上消化道出血，一般来说肝硬化的患者出现上消化道出血系门静脉高压性胃病或食管胃底静脉曲张破裂所致上述病因导致的出血一般较急、病程短、出血量大、经降门静脉压治疗后可有效好转，但本例患者黑便长达1年，出血缓慢、量少，输血纠正后血红蛋白又反复快速下降，考虑可能存在其他隐匿性出血或胃肠道出血性疾病。详细调阅首次胃镜结果，图片显示胃窦部弥漫散在出血点，初步考虑患者长期黑便可能与此相关。故于年8月13日复查胃镜提示胃窦弥漫性充血水肿，见弥漫性鲜红色黏膜下出血点，呈“西瓜皮”样外观，色泽红白不均，以红为主。经查阅相关文献，上述胃镜下表现符合GAVS特征。本例中患者胃镜下表现除外，也存在食管静脉曲张（重度），为避免治疗GA、下过程中出现由食管静脉曲张破裂所导致的出血，考虑先行胃镜下食管静脉曲张套扎术，待病情稳定后再系统治疗GAVS。术后1周患者再次黑便，血红蛋白呈下降趋势。1个月后复查胃镜显示食管静脉曲张好转，但胃窦部黏膜下出血点仍无改善，鉴于病灶弥漫、散在性及黏膜充血水肿，适宜选择胃窦黏膜套扎术作为首次治疗方法。术后患者恢复好，未再黑便，复查血红蛋白明显回升。1个月后复查胃镜显示无食管静脉曲张，且胃窦部黏膜下出血点较前减少、范围缩小。为巩固病情，此后每间隔1个月先后2次行镜下APC治疗。APC是应用电离的气体凝固2、3mm深病灶但并不直接接触病灶，该技术经离子化氩气将高频能量传递至靶组织，使该组织表层获得有效凝固效应，从而起到破坏组织作用，烧灼后病灶表面均匀平坦，覆兰面大，治疗充分且安全。术后患者恢复好，复查胃镜胃窦部病变较前改善，血红蛋白回升，随访至今未再黑便。至此，证实患者长期贫血、黑便系由所致，诊治明确。
该病在临床工作中较少见，尤其在合并肝硬化患者中更加罕见。故遇有长期黑便或不明原因的缺铁性贫血患者，即使合并有肝硬化，也须警惕是否存在除门静脉高压之外弓起上消化道出血的疾病，如GAVS等，应及早行胃镜及相关检查，以免延误诊治。
作者：吉医院肝胆胰内科祁凌霞华瑞潘煜，胃肠外科唐彤宇；期刊来源：《临床肝胆病杂志》
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