以下内容节选自《年欧洲肝病学会(EASL)失代偿期肝硬化临床管理指南》
史慧敏李瑞译/陈红，李俊峰审校
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诊断
(1)在所有新发的2级或3级腹水患者中，或腹水加重及出现肝硬化并发症住院患者中推荐诊断性穿刺。
(2)中性粒细胞计数和腹水培养（床边接种10ml液体的血培养瓶）可用来诊断细菌性腹膜炎（SBP）。中性粒细胞计数高于细胞/μl是诊断SBP所必需条件。
(3)腹水总蛋白浓度可用于确定罹患SBP高风险的患者。
(4)血清腹水白蛋白梯度（SAAG）应在腹水原因不明时和/或怀疑肝硬化以外原因时使用。
(5)细胞学检查可用于鉴别良恶性腹水。
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预后
由于肝硬化患者的2级或3级腹水的发展与降低的生存率有关，肝移植被认为是一种潜在的治疗选择。
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治疗
(1)单纯中度腹水患者应适当限制钠摄入（80~mmol/d，相当于4.6~6.9g盐）。建议对患者进行钠摄入的营养教育。
(2)应该避免低钠饮食（＜40mmol/d），因为这会导致利尿剂相关并发症的发生，进而可能影响患者的营养状况。
(3)不建议长期卧床休息，因为没有充足证据证明它有益于治疗腹水。
(4)首次发生2级腹水（中度）的患者应单独使用抗盐皮质激素，初始剂量mg/d，如果低剂量治疗不理想，每72h逐步增加（mg）至最大量为mg/d。
(5)对于抗盐皮质激素治疗不理想的患者，如体重减少小于2kg/周，或在高钾血症患者中，呋塞米应以40mg/d递增，逐步增加剂量至最大为mg/d。
(6)长期或复发性腹水患者应结合抗盐皮质激素和呋塞米进行治疗，其剂量应根据患者的反应逐渐增加。
(7)对于呋塞米反应差的患者可以给予托拉塞米。
(8)利尿剂治疗期间，建议体重下降最大值：无水肿患者0.5kg/d，水肿患者1kg/d。
(9)一旦腹水基本得到控制，利尿剂的剂量应降至最低有效剂量。
(10)治疗第一周，患者需要接受密切的临床和生化监测，尤其是在首次治疗时。利尿剂治疗前，需要改善胃肠道出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度异常患者的状况。在这些患者中，应谨慎使用利尿剂治疗并密切进行临床和生化指标评估。症状明显持续的肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治疗。
(11)若患者出现严重低钠血症（血清钠浓度＜mmol/L），严重低钾血症（＜3mmol/L），急性肾损伤（AKI），重度肝性脑病，或持续肌肉痉挛，应停止利尿剂治疗。
(12)严重高钾血症发生（6mmol/L）时应停止抗盐皮质激素治疗。
(13)建议肌肉痉挛患者注射白蛋白或巴氯芬治疗（10mg/d，每周增10mg/d达到30mg/d）。
(14)腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗方法，腹水可在一个疗程内完全消除。
(15)LVP应在扩容基础进行以防止腹腔穿刺术后循环障碍（PPCD）发生。
(16)腹水大于5L的患者，进行LVP治疗时，应通过输白蛋白（8g/L）来进行扩容。腹水小于5L的患者，进行LVP治疗时，进展为PPCD的风险较低。然而，普遍认为这些患者仍应给予白蛋白。
(17)LVP治疗后，患者应接受最低剂量利尿剂治疗以防止腹水复发。
(18)必要时，LVP也可在AKI或SBP患者中应用。
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药物禁忌
(1)由于存在钠潴留、低钠血症和AKI的高危因素，腹水患者不宜使用非甾体类抗炎药物。
(2)由于肾功能损害的风险增加，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、或α1受体阻滞剂一般不用于腹水患者。
(3)因为氨基糖苷类抗生素与AKI风险增加有关，目前已经停止使用。仅在患者出现严重细菌感染时，才可使用氨基糖苷类抗生素但不能与其他抗生素合用。
(4)腹水患者有一定残存肾功能，造影剂的使用并不会增加肾功能损害的风险。目前有关肾功能衰竭患者资料不足。然而，谨慎使用造影剂和使用预防措施来预防肾损害是值得推荐的。
本指南摘译将于近期在《临床肝胆病杂志》刊载
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EASL戊型肝炎临床实践指南
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