来源：肝胆相照平台
作者：医院赖嘉翚
筛查、诊断、实施血液安全和控制HCV感染措施以及可让大部分患者负担得起的DAA药价都是实现我国消除丙型肝炎的关键。
严格筛选献血员、预防医源性及破损皮肤黏膜传播正逐步落实，DAAs纳入医保后，价格大幅下调（索磷布韦/维帕他韦为/盒、索磷布韦/来迪派韦为.92/盒，格拉瑞韦/艾尔他韦为.24/盒），药价不再是丙肝患者规范化抗病毒治疗的屏障，泛基因型方案可很大程度简化治疗。此前丙肝学术热点主要是不同治疗方案的有效率、适合人群、治疗过程中的注意事项等等，目前学界有较大转变，更多的是讨论在不同国家和地区如何发现和治疗更多的丙肝患者。简而言之，就是怎么把患者找出来。患者有多少？患者在哪里？发现他们的手段有哪些？如何优化筛查策略？让我们带着这些问题来看最新的指南吧。
01流行病学进展——病人有多少？
我们先来看全球流行现状，一项应用马尔可夫模型的研究[1]回顾了年1月至年3月期间的HCV流行病学相关文献的研究显示，HCV感染者占世界人口的1.0%。年全球慢性HCV感染者估计达万人，占世界人口的1.0%。全球80%的丙肝病毒感染发生在31个国家，其中6个国家（中国、巴基斯坦、尼日利亚、埃及、印度和俄罗斯）占所有感染病例的50%以上[1]。年WHO提出年消除丙肝目标，然而年诊断率仅为20%（约万），治疗率为13%（约万），接受治疗患者中86%（约万）接受DAA治疗[2]。
我国年和年先后进行了两次全国性丙型病毒性肝炎血清流行病学调查，最近的一次为年我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学的调查，该调查对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1~59岁人群抗HCV阳性率为0.43%。该研究样本中不包括有偿献血人群、透析人员、血友病患者、静脉吸毒者及男同性恋者等HCV高危人群。由于近年我国没有开展针对丙肝的全国流行病学调查，因此中国丙肝感染人数只有一个估算数据，基于两个较大的文献综述推算，我国有近万HCV感染者[3][4]。
中国疾病预防控制中心分析了来自全国丙型病毒性肝炎病例报告系统以及HCV哨点监视系统两个国家数据库的数据[5]。在年至年之间，报告HCV确诊感染的发生率从每10万人0.7例上升到15.0例（见图1）。主动检测的病例数（有临床症状后的检测）明显少于被动检测病例数（术前、产前检查或健康体检），年龄较大的人群的发病率始终较高，特别是在35岁以上的人群中，被动测试者的报告发病率随时间稳定增长（见图2）。我国丙肝流行有一个特点，即在有些地区局部呈灶状分布，部分高危地区呈现明显的聚集性，农村地区丙肝病毒感染发生率逐年偏高，考虑与医疗设备、卫生条件不完善有关，需改善农村医疗情况（见图3）
图1：-年HCV感染的医疗病例报告
图2：-年按年龄组划分的主动检测（左）和被动检测（右）病例数
图3：-年按患者居住地分列的报告病例数
国家卫健委公布数据显示，~年我国HCV感染报告病例数呈逐年上升趋势，近6年每年报告患者约20万例，每年只有约2%病例被记录在册[6]。如果不筛查，我们只能治疗发现的患者，何况目前确诊后只有小部分进行抗病毒治疗。从某种角度来说，消灭丙肝的速度取决于感染者的诊断速度，需要有规划地开展大规模HCV筛查。
02筛查丙肝的实验室检查手段——现有的武器
目前抗-HCV检测（化学发光免疫分析法或者酶联免疫吸附法）用于HCV感染者的筛查。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型[7]。目前国内检测设备有限，基层单位丙肝检测项目开展力度不足，漏诊的概率比较高[8]。在泛基因型药物出现之前，除了丙肝抗体/HCVRNA检测，多数还需要进行基因型检测，这些测试很耗时，并且需要大型的专用设备和训练有素的技术人员，对生活地区较偏远、卫生条件不太完善的患者十分不友好，降低了HCV筛查和诊断的效率。而现在，泛基因型DAA的进展提供了在全球范围内根除丙型肝炎病毒（HCV）的潜力，并使普遍筛查变得更加紧迫。
护理点检测（point-of-care，POC）也称为快速诊断检测（rapiddiagnostictests，RDTs），它通过手指血、静脉血、唾液等基质进行诊断，检测地点距离患者近，对感染标记（抗原或抗体）进行定性需要的时间很短[9]。本次指南亮点之一是新增提出可应用指尖末梢血或唾液快速诊断试剂来进行HCV的初筛[7]。末梢血检测及口腔检测为DAA时代的HCV筛查提供了一种更快捷且可靠的工具，是一种去中心化的检测手段，可普及至基层地区。此外，第三方检医院广泛铺开也有利于完善丙肝筛查的实验室体系。
最后，泛基因型方案（如进入医保的索磷布韦/维帕他韦）的可及性能够进一步简化检查方案，使之适合于基层地区丙肝患者的治疗和管理，新指南对治疗前及治疗中的检测均进行了简化。在治疗前，采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型；同时不推荐治疗前行HCVRASs检测。只需在基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周，共4个时间点，评估肝、肾功能及HCVRNA水平[7]。
03挑战与策略——值得借鉴的策略
目前丙型肝炎患者只有少部分为主动筛查，即有症状才筛查，但大多临床症状非常不典型。丙肝患者是否主动筛查和他们的教育水平和收入水平有很大的关系。即便部分地区提供免费检测确诊丙肝后，这些患者愿意治疗的比例仍然非常低，主要是对丙肝的知晓率低以及经济水平限制。医务人员（包括非专科医生在内）对丙肝仍存在不少误区和盲区，即使被动筛查（术前、产前检查、健康体检和入院常规检查）等发现的丙肝患者大多数未能有效转化为抗病毒治疗患者。笔者认为应从医生角度和患者角度升级筛查策略。
目前，医院对住院患者的HCV的常规筛查率较高，全国医疗卫生机构入院人数逐年增加，应充分利用现有资源，加强对住院及日间手术患者进行丙肝筛查，寻找HCV抗体阳性患者，促使治疗率升高。除了感染科和肝病科医生以外，其他科室住院的医生如果遇到了丙型肝炎标志物阳性的患者，应该及时让他们到感染科或肝病科就诊，因侵入性检查行丙肝抗体检测筛查发现的患者也不应该漏诊。国内吴超教授团队通过建立了一个全新的多学科参与的丙型肝炎筛查-诊疗的新临床路径，促使临床科室、院感科、检验科、感染科等多方参与，开展多学科协作，让感染科和非感染科的慢丙肝患者筛查、检测、就诊、随访每个环节都能够迅速、有效地推进[10][11]。
DAA时代，得益于泛基因型药物（进入医保的索磷布韦/维帕他韦），治疗路径得到简化，不仅使患者的就医压力降低，也有利于非专科医生、基层、一些医疗资源有限的地区对慢性HCV感染者实施治疗和管理。让非专科医生和专科医生都最大程度发挥作用，应是丙肝防治模式需要思考的问题。
澳大利亚的多学科、分散式治疗模式就很好地解决了这一点。在澳大利亚，有HCV治疗经验的医生（并不仅限于专科医生）拥有处方权；其他医生和有HCV治疗经验的非专科医生经与肝病科或传染科医生协商后，也可以开具HCV药物的处方。在这种模式中，轻度或中度肝纤维化患者可以接受非专科医生治疗；对于患有肝硬化、复杂合并症或其他类型肝病、以及一线DAAs治疗失败的丙肝患者，全科医生按照标准化文件将患医院专科医生继续治疗[12]。研究表明，经过三个小时的基于指南培训后，使用DAAs治疗的家庭医生和护士可以达到与专科医生同样的SVR率，表明可以利用现有基层医疗人员的力量助力丙肝消除[13]。由此，医院非专科医生和基层全科医生进行丙肝知识的培训很有必要。
对患者进行有效的健康宣传教育很有必要。此前，埃及的丙肝发病率曾是全球最高，年HCV发病率约为24.3%。在埃及国家卫生部指导下，每个村庄都实施了教育计划，由村庄领导和村医共同展开，通过挨家挨户的访问和宣传材料（例如小册子、动画片、歌曲）来提高人们对HCV及其传播的认识，并调查了在教育运动前后知识态度和行为的变化，初步探究证明，开展健康教育活动课充分普及关于HCV的基本知识，使文化水平和健康资源有限的乡村居民了解HCV的传染途径，避免感染进一步扩大；确保了HCV治疗的可接受性[14]。随后，研究人员将这个“教育-检测-治疗”模式扩展到了埃及73个村庄所有12-80岁的受试者。在接受筛查的,名受试者中，有92.3%的人接受了HCV抗体检测，但是抗体检查阳性的33,名患者（16.5%）后续全部进行了HCVRNA检测。HCVRNA阳性的患者也基本全部进行了下一步的实验室检查、肝纤维化评估和治疗方法讨论。诊断阶段基本没有发生患者流失，这几乎是前所未有的。如此高的筛查配合度充分证明了教育计划的必要性。并且，在身边有亲戚朋友接受筛查、确诊、治愈之后，筛查的配合度还会进一步的提高[15]。
04总结
目前，流行病学数据只是出于有限病例的估算，主动检测的病例数明显少于被动检测病例，年龄较大的人群的发病率始终较高，加上病例呈不均衡分布，真实情况仍有待广泛筛查。此次指南亮点之一是新增提出可应用指尖或唾液快速诊断试剂来进行HCV的初筛，泛基因型方案的检测则是简化了治疗过程中的检测。筛查策略的优化应该提高非专科医生和普通人群的知识水平。
目前指南提出HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理[7]。第一步将目标分解为针对高危人群务实的“微消除”。
筛查之后的下一步是抗病毒治疗，其实三大DAA(索磷布韦/维帕他韦为/盒、索磷布韦/来迪派韦为.92/盒、格拉瑞韦/艾尔他韦为.24/盒)进入医保之后，治疗已经变得很简单，具体怎么实行？请