编者按：年底，《丙型肝炎防治指南（版）》（以下简称《指南》）正式发布[1]，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁?）等肝炎治疗药物纳入最新版医保药品目录[2]，无疑是中国丙肝患者和医生所期盼的好消息。在第20个“全国爱肝日”到来之际，《国际肝病》采访了医院南月敏教授，为我们解读了新版指南和医保目录之下，如何考虑DAA方案的优化选择。
《国际肝病》：对于慢性HCV感染者的治疗，《指南》中优先推荐泛基因型DAA方案，这主要是基于泛基因型DAA方案的哪些临床优势？
南月敏教授：随着慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（Directantiviralagent，DAA）的泛基因型时代。在新近公布的《指南》中明确指出，优先推荐无干扰素的泛基因型方案[1]，我想这主要基于泛基因型DAA的以下几方面优点。
疗效肯定：泛基因型DAA药物对慢性HCV感染者的治疗作用比较强，一般情况下对任何基因型患者都适用，在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（SVR）率。尤其是丙通沙?，除了GT3型这一难治基因型之外，国内外临床试验已证实该方案治疗下患者的SVR12达到了94%~%[3,4]；即便是经PRS或DAA治疗的患者，或失代偿肝硬化情况下联合利巴韦林（RBV）治疗的患者，丙通沙?的疗效也是非常值得肯定的[3]。
方案简单：《指南》中指出，当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%，选择泛基因型药物治疗时可不检测基因型[1]。另外，除了失代偿期肝硬化等少数特殊人群需要联合RBV，各类泛基因型DAA的方案相对统一、比较简单。虽然也有一些泛基因型DAA方案的片剂负担大，需随餐口服，并需根据基因型、肝硬化状态等调整疗程。丙通沙?给药更简单，仅每日1片，不需随餐服用；疗程也更为统一，无论有无肝硬化或是否联合RBV，疗程均为12周[5]。
安全可控：无论是目前的临床应用，还是既往的国内外临床试验均已经证实，泛基因型DAA方案的不良反应是安全可控的，并且药物相互作用少，只有少数患者出现乏力、外周血细胞或者血小板的变化，因不良事件而永久停止治疗的患者比例非常低[5]。当然，部分含蛋白酶抑制剂（PI）的泛基因型DAA方案选择或是应用，需要考虑肝功能代偿状态以及监测胆红素等生化指标[1]。
由此可见，泛基因型DAA方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，医院HCV感染者的治疗和管理。
《国际肝病》：在新版《指南》推荐的泛基因型DAA方案中，应该如何从肝脏安全性角度优化治疗方案的选择？
南月敏教授：在《指南》推荐的各类泛基因型DAA方案中选择时，主要考虑的安全性因素是肝功能代偿状态，比如格卡瑞韦/哌仑他韦等含PI的泛基因型DAA方案需考虑肝硬化状态而调整疗程，并且禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者；而丙通沙?等不含PI的DAA方案则无需因肝硬化状态调整疗[1]。
这主要是因为含PI方案不适用于胆红素异常及失代偿期肝硬化等严重肝损伤患者。年8月，美国FDA的安全性警告中指出，含有蛋白酶抑制剂的DAA方案可能会在中重度肝功能损伤患者中、有风险因素或失代偿史的轻度肝功能损伤患者中导致严重的肝损伤[6]；另外，已经有一些药品上市后安全性监测数据报道显示，此类含PI的DAA方案存在一定的ALT升高、胆红素升高、黄疸和其他肝脏不良事件，需要引起临床注意[7,8]。
此次新版《指南》中也明确提到，此类方案（格卡瑞韦/哌仑他韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、利托那韦/帕立瑞韦/奥比他韦联合达塞布韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，阿舒瑞韦联合达拉他韦等）禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者[1]。对于接受某些含PI方案治疗的代偿期肝硬化患者，需要进行包括直接胆红素在内的肝功能监测，否则也不能推荐此类方案。反之，丙通沙?等是以索磷布韦为基础的药物方案，药物不良反应较少见，而且与其他药物相互作用比较少，所以这类药物安全性相对可能更好[5]。
《丙型肝炎防治指南（版）》推荐的主要泛基因型DAA方案
《国际肝病》：近期公布的新版医保目录中，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁?）等肝炎治疗药物入围其中，这将为我国消除丙肝带来怎样的积极影响？
南月敏教授：我们欣喜地看到，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁?）等DAA药物被纳入了最新版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围[1]。新版目录中的丙肝治疗用药平均降幅达85%以上，泛基因DAA药物丙通沙?的每月治疗费用可从元左右下降至元左右，并且还可以医保报销，从而大大减轻了患者的经济负担。
这是一个非常好的契机，药物降价并且纳入医保目录，将使更多的HCV感染者及时接受规范的药物治疗，从而获得临床治愈的机会。在减少HCV感染者进展为失代偿肝硬化、肝癌带来健康威胁的同时，国家也可以更多地投入到HCV感染的预防和筛查中，使丙肝防治的关口前移，早日实现消除丙肝的目标。
参考文献：（可上下滑动查看）
[1]中华医学会肝病分会,中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南（版）[J].中华肝病杂志,,27(12):-
[2]年《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》
[3]BourlièreM,PietriO.HepatitisCvirustherapy:noonewillbeleftbehind[J].IntJAntimicrobAgents,,53(6):-.DOI:10./j.ijantimicag..12..
[4]WeiL,LimSG,XieQ,etal.Sofosbuvir-velpatasvirfortreatmentofchronichepatitisCvirusinfectioninAsia:asingle-arm,open-label,phase3trial[J].LancetGastroenterolHepatol,,4(2):-.DOI:10./S-(18)-1.
[5]索磷布韦维帕他韦片说明书.核准日期年5月23日.
[6]FDAWarnsAboutRareOccurrenceofSeriousLiverInjurywithUseofHepatitisCMedicinesMavyret,Zepatier,andVoseviinSomePatientswithAdvancedLiverDiseaseFDAAlerts.