前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
门静脉血栓（PVT）可根据血栓形成的时间、阻塞程度和部位进行分类。早期抗凝治疗可使急性PVT的完全再通率达35%～45%（Manzano-RobledaMDC,etal.AnnHepatol.;14:20-27；LangSA,etal.Viszeralmedizin.;30:-；SogaardKK,etal.;7:34）。然而，抗凝治疗慢性PVT的价值尚存争议（HandaP,etal.ClinApplThrombHemost.;7:34）。抗凝治疗的有效性取决于血栓的部位、腹水以及抗凝治疗的时机等（TurnesJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.;6:–；PlessierA,etal.Hepatology.;51:–）。然而，何时、何种患者可从抗凝治疗中获益仍缺乏证据支持。
ScandinavianJournalofGastroenterology杂志于年9月在线发表了一篇题为《非肝硬化、非肿瘤门静脉血栓治疗后不充分再通和门脉高压并发症的预测因素》的文章，旨在探讨PVT的治疗结局并探索血栓不完全再通和门脉高压并发症的预测因素。
Lemma等回顾性纳入了例PVT患者，其中例患者（92%）接受抗凝治疗。5年内完全再通率为42%，门脉高压并发症的发生率为31%。不充分再通指的是血管部分、完全阻塞或最终发展为门静脉海绵样变性。不充分再通的独立预测因素包括亚急性或慢性血栓形成［风险比（HR）：3.1，95%CI：1.6-5.8］，但急性胰腺炎是保护因素（HR：0.3，95%CI：0.2-0.7）。门脉高压并发症发生的独立预测因素是入院时存在腹水（HR：3.3，95%CI：1.7-6.7）、亚急性或慢性血栓形成（HR：2.9，95%CI：1.6-5.3）、脾静脉或肠系膜静脉血栓形成（HR：2.6，95%CI：1.2-5.7）、骨髓增殖性疾病（HR：3.0，95%CI：1.4~6.5）和贫血（HR：2.1，95%CI：1.1-3.9），但急性胰腺炎是保护因素（HR：0.1，95%CI：0.03-0.5）。
总的来说，门静脉血栓的病因、血栓存在时长与PVT的治疗应答有关。腹水、血栓形成的病因和部位、非急性血栓形成和贫血与门脉高压并发症的发生风险相关。因此，确定PVT治疗时，应考虑血栓形成的病因和部位。
重要研究结果分析及其临床意义
1、患者的人口统计学、临床和实验室特征
（表源自文献）
研究筛选了例PVT患者；排除了误诊患者98例、研究前已存在PVT的患者27例、未在院内接受初级治疗的患者13例、18岁以下患者18例、其他排除标准的患者例；最终纳入了例患者。中位年龄为53岁，男性患者98例（68%）。所有患者中，83例（57%）无合并症，22例（15%）在发病时接受了抗凝或抗栓治疗。
2、病因
（表源自文献）
例PVT患者中，69例存在一种病因，63例存在多种病因，另有13例未查到病因。最常见的病因是易栓症（86例，59%）和炎症性疾病（66例，46%）；其中，急性胰腺炎（20例，14%）是最常见的炎症性疾病。
3、基线影像学检查结果
（表源自文献）
影像学检查结果显示，4例患者伴有腹水，仅1例患者伴有静脉曲张。确诊PVT后6个月、6～9个月、9～12个月、12～18个月及18个月以上进行最后一次影像学检查的患者分别有35例（24%）、14例（10%）、5例（3%）、11例（8%）及62例（43%）；18例患者（12%）诊断后无随访影像学检查。
4、治疗和结局
（表源自文献）
首次治疗中，21例患者（15%）接受普通肝素治疗，2例患者（1%）接受溶栓治疗，4例患者（3%）接受手术治疗，其余例患者（77%）接受普通肝素以外的抗凝治疗，7例患者（5%）未接受治疗。14例患者（10%）需要二次干预，3例患者（2%）需要三次或四次干预。4例患者（3%）在诊断为PVT后平均24小时因肠梗死行肠切除术。
Kaplan-Meier曲线估计，所有患者在6个月、1年、2年、5年完全再通率分别为21%、29%、35%、42%，总体再通率分别为32%、45%、56%、64%。6个月、1年、2年门静脉海绵样变性的发生率分别为1%、6%、18%。
抗凝时间中位值为8个月（IQR：5-12），61例患者（42%）接受无限期抗凝。对于血栓形成倾向的患者，22例患者（73%）接受了无限期抗凝治疗，其余患者（27%）仅接受了短期抗凝治疗。
5、多因素分析
（图源自文献）
亚急性或慢性血栓（HR：3.1，95%CI：1.6-5.8）是不充分再通的独立预测因素，而急性胰腺炎（HR：0.3，95%CI：0.2-0.7）是保护因素。Kaplan-Meier曲线估计，急性血栓3年完全再通率为47%；亚急性或慢性血栓的完全再通率为16%。Kaplan-Meier曲线估计，急性胰腺炎患者3年完全再通率为72%；非急性胰腺炎患者完全再通率为29%。
6、多因素分析
（图源自文献）
Kaplan-Meier曲线显示，基线存在腹水的患者5年后门脉高压并发症的发生率为43%；无腹水的患者为26%。
Kaplan-Meier曲线估计，急性血栓患者门脉高压并发症的发生率为22%；非急性血栓患者为47%。
Kaplan-Meier曲线估计，存在肠系膜上静脉或脾静脉血栓形成的患者5年后门脉高压并发症的发生率为35%；血栓仅发生在门静脉的患者5年后门脉高压并发症的发生率为25%。
Kaplan-Meier曲线估计，骨髓增殖性疾病的患者门脉高压并发症的发生率为56%；无骨髓增殖性疾病的患者为27%。
Kaplan-Meier曲线估计，贫血患者5年后门脉高压并发症的发生率为37%；无贫血的患者为27%。
Kaplan-Meier曲线估计，急性胰腺炎患者5年后门脉高压并发症的发生率为17%；非急性胰腺炎患者为33%。
7、生存
随访时间中位值为6.9年（IQR：5.3-9.4），其中12例患者（8%）在90天内死亡，死于PVT（n=1）、心肌梗死（n=3）、脓毒症（n=2）、胰腺炎（n=1）、肺炎（n=1）、死因不明（n=4）。
Kaplan-Meier曲线估计患者在1年、3年和5年生存率分别为90%、88%和82%。
随访期间，发生了两例PVT相关的死亡，分别出现在诊断后8天（肠缺血）和4.5年（新发静脉血栓进展引起的肠缺血）。
总结
这项研究表明，非急性门静脉血栓患者完全再通的可能性较小，急性胰腺炎是一个保护性因素。腹水、骨髓增殖性疾病、非急性PVT和贫血患者发生门静脉高压并发症的风险更高。因此，当PVT患者进行治疗和随访时，应考虑血栓存在时长、病因和阻塞程度。
作者简介
高方博，医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为35，总共次引用。
●ISTHSSC指南推荐：内脏静脉血栓的抗凝治疗●易栓症筛查在首次诊断门静脉血栓患者中的应用价值●肝脏静脉血栓：当前和新兴的治疗策略（上）●肝脏静脉血栓：当前和新兴的治疗策略（下）●特发性门静脉血栓与阵发性睡眠性血红蛋白尿（来源：《国际肝病》编辑部）
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