▲题图来自Bing
可友一直在强调循证体检，帮助大家科学地发现疾病。但是，一但确诊疾病，进入到进一步的诊疗阶段，一样也要强调循证，不做没必要的检查、不漏做必要的检查。同时，循证并不是唯证据论，还要与医生经验和病人意愿相结合，得出最佳诊疗方案。今天就和大家分享江医生在接诊一个肝硬化病人时的一些思考：那些进一步检查项目，真的需要做吗？文江雪舒来了一个肝硬化病人
今天的文章开篇咱们先不谈概念、指南，给大家讲一个真实发生的故事。
我之前工作的单位是一家医院的消化内分泌科，我们有很大一部分病人来自于甘阿凉地区（甘孜阿坝凉山三州，也就是丁真的家乡附近）。由于高原牧民高脂饮食、饮酒的生活方式和健康保健意识不足等原因，导致当地有很多的慢性乙肝、肝硬化患者。医院时，经常带着两份检查报告，一份是肝功能、一份就是腹部B超。他们入院之后，我习惯遵照上级医师的指示，急吼吼地安排上腹CT、胃镜、大生化、肝炎病毒、肿瘤标志物、自身抗体谱等一系列检查。直到那天，一个不太会说汉语的男性患者入院，打破了我的思维惯性。这个患者34岁，没有结婚，父母早已过世，当地的B超结果提示「肝硬化、腹水、脾大、门静脉血栓形成」，我照旧按照上面的检查安排了下去，检查结果很快就出来了。
病人的血检提示：
血小板降低（87*10^9/L）转氨酶升高血清白蛋白降低（24g/L）凝血时间延长乙肝三系丙肝病毒RNA、丙肝病毒抗体、自身抗体谱全阴性除了B超以外，还有上腹部CT提示血吸虫性肝硬化门静脉血栓形成扫及腹水胃镜提示：食管胃底静脉曲张这个患者来自凉山会理县，会理是四川血吸虫病的流行县，患者有常年饮酒的习惯，所以肝硬化的病因也挺明确的，就是血吸虫+酒精性肝病。组织切片中的血吸虫卵来源：CDC我正准备继续安排后续的治疗时，病人找过来说，实在没啥钱了，前期的检查和治疗花掉了他这次准备的大部分积蓄，他需要回家筹钱再过来治病。我一时间有点茫然无措，不住反思，这个病人需要做这么多检查吗？他的肝硬化诊断靠谱吗？我们的读者可能知道，临床医生诊断一种疾病，要么是根据病理学检查（组织活检），要么就是根据临床表现+实验室检查+影像学检查的支持，同时还需要综合考虑病因、并发症等重要因素，才能准确诊断。那么，这个「肝硬化」的病人，在已有B超检查结果的情况下，还应该做哪些检查才能明确诊断呢？
根据年中华医学会肝病学分会的肝硬化诊治指南，肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，可分为代偿期和非代偿期。
代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重受损为特征，可表现为*疸、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹水、腹壁静脉扩张、肝掌、肝脾肿大等。
满足下列四条中任意一条，就可以确诊代偿期肝硬化：
组织学检查符合肝硬化诊断；内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外肺肝硬化性门静脉高压；B超、肝脏硬度测定（LSM）或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压特征：如脾大、门静脉≥1.3cm，LSM测定符合不同病因肝硬化诊断界值；无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标任意满足2条者，提示肝硬化可能：血小板PLT＜*10^9，且无其他导致血小板降低的原因血清白蛋白＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他导致白蛋白降低的原因INR（国际标准化比值）＞1.3或PT（凝血酶原时间）延长（停用溶栓或抗凝要7天以上）谷草转氨酶/血小板比率指数（APRI），成人APRI评分＞2。
而失代偿期肝硬化的诊断则在上述4点的基础上，增加一条：
出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病等。
根据前文的的诊断标准，这个病人单凭他入院之前的B超检查，其实就可以诊断肝硬化失代偿期。
他还需要这么多检查吗？我们再我们来梳理一下，这位病人入院的常规检查是否合理。三大常规、大生化的检查，可以用于综合评估患者的综合状态及诊断相应的并发症，如出血风险、低蛋白血症、肝肾综合征等，也能为后续的治疗提供参考，是应该做的。肝炎病毒检查是为了明确病因，毕竟如果是病毒性肝炎导致的肝硬化，是可以采用抗病毒治疗达到明确获益的，这也是应该做的。那么剩下的肿瘤标志物、自身抗体谱、上腹CT、胃镜也是应该做的吗？我查阅了UpToDate和国内指南，没有找到做肿瘤标志物的相关依据，这个检查并不应该作为常规检查。对于自身抗体谱这一项，主要是为了常规排除自身免疫性肝炎（AIH），而这个患者有明确的饮酒和血吸虫流行病史，在肝硬化病因较明确的情况下，确实也不应该将自身抗体谱作为常规检查。AIH在各个年龄段人群中均可以发生，但是最多见于40-60岁的女性人群，其男/女比例约1/4，年我国自身免疫性肝炎诊断和治疗共识提示，亚太地区的患病率约4-24.5/,，年发病率约0.67-2/,。
上腹部CT提供的影像学信息和B超几乎一致，并且还有辐射的相关风险，针对明确肝硬化诊断这一问题来说，无需进行的重复检查。关于胃镜这一点，年我国肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南中明确提出：对于初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度（B,1），这一条作为中等质量的强烈推荐建议，仍然需要进一步研究证实其可信度。写到这里，读者们可能得出自身抗体谱、肿瘤标志物、上腹部CT都是过度检查了，胃镜做了虽然有一定的获益，但是不应该作为常规检查，至少我当时是这么想。上级医生点醒了我于是我去找了上级医生商量：「可以把这类患者的入院常规检查做一个修改吗？」上级医师笑道：「你打算改成什么样？」我把下面的内容给了他：需要做：血常规、大便常规、大生化、凝血、乙肝三系、丙肝病毒RNA、丙肝病毒抗体是应该检查的；
二选一：影像学检查B超和CT二选一即可，如果B超已提示肝硬化或门脉高压特征的，不常规做上腹部CT检查；
不常规做：
内镜：证据质量不高，如果病人经济条件允许再做；
肝脏穿刺：对于病因不明的患者再进行，不常规推荐。
自身抗体谱：不在有明确病因时常规检查；
不需要做：肿瘤标志物。
本以为我的考虑挺完美，既有理有据，又考虑了经济效益。但是对于我提的不常规做内镜那一点，上级医师一句话点醒了我：「肝硬化，对于消化内科专科医生来说，相当于我们内分泌医生手中的糖尿病，也是一种慢性疾病，需要综合管理、个体化治疗，与确诊同时进行的是对于并发症的评估，应该对高致死性的并发症进行早期筛查，及时进行预防，你考虑到这个角度了吗？」是的，临床医生面对的是鲜活的生命，诊断只是我们同病人关联的开始，而减少死亡、提高生存质量是我们和病人共同的目标。对于肝硬化的患者来说，食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的病死率极高，是患者最恐惧出现的、但又最常见的消化系统急症，有理由在初次就诊时就进行内镜检查，而不能仅因为它的证据质量不高，就不常规检查。如果那个肝硬化的患者按照这个方案进行检查，不但能得出和现在相似甚至相同的结论，还可以少受罪，节约时间和金钱，尽快进行下一步的治疗。一个总结故事讲到这儿，简单总结一下，B超发现了肝硬化，我们需要进一步检查以便明确病因、协助分级评分、评估并发症，一般来说，建议患者进行如下的检查：实验室检查：血常规、大便常规、大生化、凝血、乙肝三系、丙肝病毒RNA、丙肝病毒抗体；
胃镜：评估食管胃底静脉曲张程度，判断出血风险，指导治疗
对于影像学提示肝硬化表现的患者，上述的检查能为肝硬化的诊断、分期、评分及病因提供较完整的信息，但由于肝硬化的病因纷繁复杂，也存在小部分目前都不能明确病因的隐匿性肝硬化，对于上述检查不能提供完整信息的患者，我们还是建议由经验丰富的专科医生制定个体化的检查方案。江雪舒
内科主治医师
主治医师，内分泌硕士，成都安德连锁门诊内科医生。
编辑
April
参考资料：
UpToDate-成人肝硬化的病因、临床表现与诊断
中华医学会肝病学分会肝硬化诊治指南
中华医学会肝病学、消化病学、内镜学分会/肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南
中华医学会肝病学、传染病、消化病学分会/自身免疫性肝炎诊断和治疗共识
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