最近天气转冷，病房里收治的肝硬化合并上消化道出血的患者明显增多，谈到出血，大家都非常恐惧，那上消化道出血究竟是怎么来的，怎样治疗，能不能预防呢？
说起肝硬化大家都比较熟悉，它是各种原因引起的肝病反复发生持续进展的终末阶段，代偿期多无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损害为特征，常表现为腹水、消化道出血、肝性脑病等，其中以出血最为凶险，病死率最高。肝硬化的出血多见于食管胃静脉曲张破裂出血，约占70%左右。
食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关。胃静脉曲张的发生率10%～50%，出血率为15%～30%，出血率低于食管静脉曲张，但其出血量往往较大，死亡率高达45%～55%，以胃底静脉曲张出血的发生率最高。发生食管胃静脉曲张破裂出血的患者，30%～50％在１天内可再次发生出血，60％～80%会在1年内再次发生出血，其病死率高达33％。因此食管胃静脉曲张的检出及破裂出血的预防至关重要。
胃镜检查目前仍是发现食管胃静脉曲张的最直接手段，能直观的发现静脉曲张的有无、严重程度、出血的部位等，腹部超声、CT、磁共振等检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度、门静脉主干及其分支与侧支循环等的情况，可以对食管胃静脉曲张情况有一个全景性的了解，能更准确地评估患者的病情，从而为治疗方案的制定提供重要的信息。
发现食管胃静脉曲张后，怎样预防出血的发生、怎样治疗呢？预防也好，治疗也好，其目的是消除食管胃静脉曲张，减少出血的发生。其方法包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗及外科手术等。目前临床常用的药物为非选择性β受体阻滞剂，主要有普萘洛尔、卡维地洛等，它可以降低门静脉压力，减少出血的发生，但使用的过程中要注意准确掌握适应症及剂量，警惕副作用的发生。内镜下的治疗手段主要包括套扎术、硬化剂注射及组织黏合剂注射。套扎术主要用于食管静脉曲张，其方法是利用弹性橡胶圈结扎曲张静脉的根部，阻断局部血流使其缺血、坏死，以达到止血及预防再出血的目的。硬化剂注射主要用于食管静脉曲张，其原理是将硬化剂注射至曲张静脉内，形成血栓导致曲张静脉闭塞，以达到预防再出血的目的。胃曲张静脉相较于食管曲张静脉更复杂，形态更不规则，选用组织黏合剂注射可使血液迅速凝固、闭塞血管以达到预防再出血的目的。胃镜可及性好，是临床常用的方法，但胃镜不能从根本上解决门静脉高压的问题，所以需要定期复查，以早期发现静脉曲张及时处理。介入治疗目前多推荐TIPS，即经颈静脉肝内门体分流术，其是通过颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间直接放置一个支架，以形成分流通道降低门静脉压力，消除食管胃静脉曲张，达到预防再出血的目的。既往曾经因为术后肝性脑病的高发生率，趋于停滞，但近年来随着专用分流支架的应用，再次得到了广泛的应用。TIPS多作为药物和（或）内镜治疗失败患者的挽救方法。外科手术主要包括断流术、分流术、联合手术（断流术＋分流术）及肝移植。断流术可降低再出血率，但术后出现门静脉血栓的风险较高。分流术在降低术后再出血率方面有较好效果，但存在肝功损害加重、肝性脑病发生率增加的风险，相较于其他治疗，患者生存率无明显改善。肝移植是最有效的治疗方案，但因其手术费用高、肝脏供体缺乏等制约因素限制了普及性。近年来，由于内镜和介入治疗等技术的应用，外科治疗已经不再作为治疗及预防食管胃静脉曲张破裂出血的主要选择，多用于不宜行内镜下治疗及TIPS治疗的患者，以及内镜下治疗及TIPS治疗无效的患者。
食管胃静脉曲张的治疗及预防需要内科、内镜、介入、外科等多学科的参与，需要临床医生有扎实的理论基础和丰富的临床经验，应该了解各种治疗方法的适应症禁忌症和优缺点，权衡利弊，这样才能为患者提供更优的治疗方案。
食管胃静脉曲张的治疗不可能一蹴而就，也不可能是一个治疗方法就能解决的，它必定是一个长期反复的慢性过程，它的治疗将要伴随患者的终身，所以肝硬化食管胃静脉曲张患者的健康教育及管理是至关重要的，需要患者及家属对食管胃静脉曲张有一个正确的认识，这样医生和患者一起努力才能取得好的效果。
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文/王晓东栗红江
图、编辑/宣传科
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