目的：探讨食管癌术后早期肠内营养支持的效果。方法：选取年至年在我科就诊的40例食管癌患者作为研究对象，随机将其分为术后早期第1日肠内营养的20例患者（实验组）和术后第4日肠内营养的20例患者（对照组），实验组为术后第1天开始应用肠内营养，护理观察术后胃肠道恢复指标，肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、饮食时间及不良反应。结果：术后早期肠内营养患者胃肠道恢复时间、肠鸣音及肛门恢复排气时间、恢复饮食时间明显提前，差异有统计学意义，（P＜0.05）结论：术后早期肠内营养效果较好，减少病人痛苦，缩短病人住院时间，临床应用安全、可行。
关键词：食管癌术后肠内营养护理
食管癌是中国常见的恶性肿瘤，也是本院心胸外科收治的主要疾病。手术切除是治疗本病最主要的方法，食管癌患者常因进食困难及肿瘤慢性消耗或因就诊晚的缘故，有效摄入量减少，肿瘤负荷增加，均有不同程度的营养不良及免疫功能低下，甚至有水、电解质失衡。围术期禁食及手术创伤的应激，会严重影响机体的代谢状态，不利于手术后康复，易发生多种并发症，特别是吻合口瘘的发生，增加临床死亡率。围术期营养支持有助于改善患者的营养状况，降低手术风险［1］。肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质和其他各种营养素，不但符合生理需要，并能促进胃肠功能的早期恢复，避免长期禁食引起肠道菌珠失调，EN的优越性除体现在营养直接经肠吸收利用，更符合生理特点，而且方便、经济、实惠，降低并发症提高治愈率。本院自年开始至今对食管癌患者术后均实施EN，取得了良好的效果，现报告如下。
1、资料和方法
1.1一般资料
本组患者40例，女10例，男30例，年龄50--70岁，平均60岁。入院经食管镜，胸部CT检查确诊为食管癌，其中上段癌15例，下断癌25例；术后病理检查鳞状上皮癌10例，腺癌30例，术后40例患者均经肠内营养管提供营养。所有患者均无其他消化系统疾病及手术史，无恶液质，心、肺、肝、肾功能正常。术前检查排除糖尿病、肝硬化和肾功能障碍等其他合并慢性疾病的患者。
1.2方法
40例患者均在手术结束之前，由麻醉医生协助将营养管直接置入空肠段，经腹壁引出，确认无误后拔除导丝，用胶布固定好。
1.3营养滴注方法
术后当日可用温生理盐水30ml冲洗营养管，以防止血块阻塞管腔，术后24小时可从营养管滴注0.9%生理盐水ml，滴入速度控制在20—30ml/h，刺激肠管，促进肠蠕动并使肠道适应。术后第2天给予能全力或力全平、立适康mL缓慢滴入，滴入速度控制在25—30ml/h，一般用肠内营养输液泵控制。如患者无特殊症状，第3天开始逐日增加营养液的量，每日总量可达1—ml左右。营养液的滴速控制在40---50ml/h，如患者耐受，16h后可增加至ml/h，24h后可增加ml/h左右。若患者不耐受，营养液总量和每小时量均应减少，滴速也应减慢，每日根据肠内营养液的量，适当减少静脉补液量，对高龄、晚期和重度营养不良的患者，给予肠内外营养[2]，在给静脉补足液体的同时，辅以早期鼻饲营养，有利于患者恢复。根据患者不同状态，以及对肠内营养不适应者，并给予患者营养管内注入牛奶、米粉、肉汤等高蛋白的营养，每次以ml为宜，每次间隔不少于2h，如无不适可逐日增加量[3]。
2、护理
2.1肠内营养管的护理
正确妥善固定营养管，除用3M胶布固定外，还应常规应用管道二次固定贴（C型），防止营养管滑脱，注意造瘘管长短适宜，避免患者翻身活动时管子扭曲，受压或者脱出，要向患者及家属宣教营养管的作用及重要性，以取得良好的配合，留置营养管期间要加强造瘘口皮肤护理，保持造瘘口皮肤清洁干燥，并在造瘘口皮肤周围涂氧化锌软膏，加以保护，同时要保持营养管清洁和通畅。
2.2营养液的护理
术后24h从营养管滴入生理盐水ml，约30—40ml/h，这样促使肠蠕动，有利于早期肠功能的恢复。在患者无其他不适情况下，第2天开始经营养管滴入肠内营养液，营养液要定时定量有计划安排，速度要均匀，可使用肠内营养输液泵匀速输入，温度适宜，温度过高会损伤肠黏膜，过低可导致肠痉挛引起腹痛和腹泻等症状。在肠内营养过程中要密切观察患者胃肠道症状，根据出现的胃肠道症状给予相应处理或调整营养液的量和速度，防止或减少胃肠道并发症的发生。自制的营养液应现配现用，余液置4以下冷藏备用，但不得超过24?h，室温下保存不得超过8?h。
2.3肠内营养并发症的预防
2.3.1胃肠道并发症：食管癌患者术后早期胃肠道功能尚未完全恢复，过早或过量营养液输入后会引起患者腹胀、腹痛，当两者单独或同时发生时，减慢输入速度，或者暂停营养液的输入，待症状缓解后再输入，腹痛严重时，可遵医嘱给予解痉药物。腹泻较严重与输入速度有关，当大量高渗液体进入肠腔，肠黏膜吸收水分障碍，另外大量低温营养液快速进入肠道内刺激肠道也会引起腹泻，由于空肠不如胃具有良好的缓解作用，故对渗透压、浓度、速度和温度等刺激较为敏感，因此在临床上肠内营养速度由慢变快过程中注意观察患者的反应。营养液用恒温器将温度控制在37～40℃[4],加温器加热区局部温度较高,使用时需保证局部散热,防止因局部温度过高导致营养液产生凝块堵塞导管[5]。当患者腹泻严重时适当减量或调整速度，必要时使用止泻剂。在便秘时可用开塞露或一次性灌肠器，保持大便通畅尤为重要。
2.3.2吸入性肺炎的并发症：肠内营养容易产生吸入性肺炎，在营养液输入过程中速度快和体位不当，可造成管道扭曲、脱落或存在胃潴留或因呕吐而致误吸，患者半卧位或抬高床头30—45°，是一种有效的预防措施，避免过度弯腰动作，减少引起呕吐的诸多因素也是预防误吸的有效方法。[6]
2.3.3代谢并发症：血糖、水、电解质紊乱也是肠内营养常见的并发症，有糖尿病病史的患者长期输注营养液可引起高血糖，对此患者应予专门的无糖型营养液，或由食物加工的米汤、鱼汤、米粉等稀释后加适当盐而成营养液[7]，并应用胰岛素控制血糖。在肠内营养过程中要定期、定时检测电解质、血糖、体重等，并准确记录出入量甚为重要。
2.3.4导管堵塞、脱出、移位：由于管细、营养液浓度高、粘度大、输注速度慢等原因导致营养液黏附于管壁可堵塞导管，输注中途暂停时间过长、术后胃肠道并发出血而导致管道血凝块堵塞管道。如出现导管堵塞，可采用：
（1）揉搓加负压抽吸法:当发现营养管内有营养液堵塞时，揉搓营养管体外的部分，同时用20ml注射器抽10ml温水回抽。在外力作用下使粘附在营养管内的凝块脱落，在负压的作用下被吸出营养管，同时使用注射器注温水进入营养管冲洗管道，反复几次直到通畅。此法临床上使用较多，因鼻胃管插入较浅，外露部分长，因此更适用。而鼻肠管置入体内比较深，外露部分短，揉搓法很难进行。
(2)导丝疏通法:是将导丝插入营养管腔内，利用机械力量疏通堵塞的营养管。需要注意的是对于置管时间较长的患者，用力过猛有可能会穿透营养管，导致营养液泄露，甚至损伤消化道。
（3）化学法是使用药物来溶解堵塞物，常用药物有消化酶、碳酸氢钠溶液。
2.4心理护理
食管癌患者由于缺乏对疾病知识的了解，具有恐惧心理，对疾病悲观失望，甚至丧失治疗的信心，入院后通过医护人员耐心讲解疾病相关知识，特别是与手术相关知识和治疗效果，提高患者战胜疾病的信心，说明术后营养支持方法，留置营养管的重要性及早期肠内营养的必要性，加强护患之间的沟通，增强患者对护理人员的信任感和护理效果，有利于患者尽快康复[8]。
3、统计学分析
各项数据均用SPSS20.0分析处理，用率描述计数资料，采用x2检验，用（`X±S）描述计量资料，t检验，如P＜0.05则表示有统计学意义。
4、结果
从表1中可以看出实验组胃肠功能恢复加快，差异有显著意义（P＜0.05），肠鸣音恢复提前16h，排便时间提前15h，进食时间提前13h，4例患者在肠内营养开始早期出现腹胀、恶心，经调整输注速度和对症处理后缓解，实验组所有患者并未出现腹痛腹泻等并发症，对照组有1例术后第6天出现恶心，为药物反应。
表1：2组胃肠道恢复时间及不良反应h
组别
例数
肠鸣音恢复时间
肛门排便时间
进食时间
不良反应
实验组
20
64.1±3.82
81.65±5.31
80.90±4.91
4
对照组
20
81.95±5.38
92.10±5.35
91.80±5.75
1
T值
-12.
-6.
-6.
5、讨论
研究表明[9]，全麻手术后患者小肠蠕动消化吸收功能在全麻后4—6h即开始逐步恢复，术后长时间静脉营养不但价格昂贵，营养成分不全面，更重要可导致肠粘连萎缩，黏膜组织再生不良，肠道消化酶的活性下降。而早期肠内营养不但增加消化道血流量，刺激消化道酶和液体的分泌，又能够促进肠蠕动，减少术后肠粘连的发生，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能，降低了术后肠内菌株失调的发生率。因此，食管癌术后早期合理的肠内营养显得尤为重要。
综上所述，食管癌术后行早期肠内营养可减轻术后全身炎症反应，促进患者蛋白合成代谢，提高免疫功能恢复，对患者康复起积极作用。
参考文献
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[8]李敏，王锡珍，刘娟.食管癌术后经鼻十二指肠营养管例的护理[J].当代医学，，19（8）：37．
[9］周迎春，李龙丽.食管癌术后肠内营养的护理例[J].中国实用护理杂志，7，20(18):12.．
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