肝硬化病人的护理
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医学君·主播
周周老师
一、概念
肝硬化由一种或多种病因引起慢性、弥漫性肝病，是常见病，也是主要死亡病因之一。病理变化有广泛肝细胞变性、坏死、结节性再生、结缔组织增生及纤维化，致使肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失，肝脏逐渐变硬变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症，如消化道出血、肝性脑病等。
二、病因
（一）病因引起肝硬化有多种病因，在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因
1.病毒性肝炎主要见于乙型肝炎、丙型或丁型肝炎重叠感染，经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来，称为肝炎后肝硬化，而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。
2.酒精中毒长期大量饮酒，乙醛是乙醇的中间代谢产物，乙醛的毒性作用是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因
3胆汁淤积持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积存在时，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞，使肝细胞发生变性、坏死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。
4.非酒精性脂肪性肝炎约占不明原因的肝硬化的70%,多见于肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症患者。
5.循环障碍多见慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等，可致长期肝细胞淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。
6.日本血吸虫病反复或长期感染血吸虫病者，由于虫卵沉积在汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导致肝纤维化和门脉高压症，称之为血吸虫病性肝纤维化
7.化学毒物或药物长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，或长期服用甲基多巴、双醋酸汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
8.营养障碍慢性肠道炎症、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等物质，可引起吸收不良和营养失调，降低肝对其他有害因素的抵抗力；某些代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝脏，也损害肝细胞，久之可发展为肝硬化。
9.遗传和代谢性疾病由于遗传、先天性酶缺陷如肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症，某些物质或其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死、结缔组织增生。
最后自身免疫性肝炎也可发展为肝硬化。
三、临床表现
起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏达3~5年，甚至更长。各型肝硬化可因出现并发症、伴发病、大量饮酒、手术等因素，促进病情加重和发展。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，但两期界限常不清楚
1.代偿期症状轻、无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。体征可表现为肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。
2.失代偿期症状明显，主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现。
（1）肝功能减退的表现：①全身症状：营养状况较差，可有不规则低热，消瘦乏力，精神不振，重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色晦暗无光泽(肝病面容)。②消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻，病人常因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。上述症状产生与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。部分病人可有*疽表现，提示肝细胞有进行性坏死。③出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，病人可有程度不同的贫血，主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、肠道吸收障碍、营养不良、毛细血管脆性增加等因素有关④内分泌素乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，男性病人可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育、毛发脱落等症状；女性病人可有月经失调、闭经、不孕等症状。在病人面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣和血管扩张。在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称之为肝掌。可有继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使水钠潴留，对腹水形成起重要作用。由于肾上腺皮质功能损害，病人面部和其他暴露部位可出现皮肤色素沉着。
（2）门脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。①脾大：由于脾脏淤血，可有轻、中度脾脏肿大。晚期可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少②侧支循环的建立和开放：当门脉高压达到mm水柱以上时，消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉与腔静脉之间建立许多侧支循环。临床上重要的侧支循环包括：a.食管下段和胃底静脉曲张，常因门脉压力明显增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高引起曲张静脉破裂，发生呕血、黑便及休克症状；b.腹壁和脐周静脉曲张，表现在脐周与腹壁弯曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现明显曲张者，外观可呈水母头状；c.痔静脉扩张，是门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合，可扩张形成痔核，破裂时引起便血。门脉高压的第三个表现腹水：约75%以上失代偿期病人有腹水，是肝硬化最突出的临床表现。病人常有腹胀感，尤其饭后显著，大量腹水使橫膈抬高可出现呼吸困难、脐疝、下肢水肿。腹壁皮肤绷紧发亮，膨隆呈蛙腹，当腹水量超过ml叩诊有移动性浊音。部分病人伴有胸腔积液，以右侧多见。
（3）肝触诊：早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄，晚期可触及结节
3.并发症
(1)上消化道出血：是肝硬化最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克、诱发肝性脑病
(2)肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，也是常见死亡原因
(3)感染：常易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎多为革兰氏阴性杆菌感染，表现为腹痛、腹水迅速增长，重者出现中毒性休克。体征可有全腹压痛和腹膜刺激征。
(4)肝肾综合征：由于出现大量腹水时，有效循环血容量不足，肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少、肾小球滤过率降低，发生肝肾综合征，也称功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症
(5)肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现呼吸困难、低氧血症，检查显示肺血管扩张。目前，内科治疗效果不明显。
（6）其他的：由于病人摄入不足、长期应用利尿剂、大量放腹水、呕吐、腹泻等因素易造成电解质和酸碱平衡紊乱、门静脉血栓形成，肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能，应进一步检查。
每日一题
题目：出现哪一种表现提示肝硬化已进入失代偿期
A.上腹不适
B.乏力、食欲不振
C.恶心、厌油腻食物
D.蜘蛛痣和肝掌
E.肝脏轻度肿大
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：D
：考察肝硬化的临床表现。失代偿期症状明显，主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现，均为肝功能减退的表现。而最具典型的表现是内分泌紊乱，包括蜘蛛痣和肝掌的出现。
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