导读
妊娠期间发生肝脏疾病并不少见。妊娠期肝病既可由妊娠特有疾病引起，也可由妊娠期间已经存在或发生的急性或慢性病症所引起。
妊娠特有疾病包括妊娠剧吐（HG）、妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）和妊娠急性脂肪肝（AFLP）。妊娠高血压疾病包括子痫前期/子痫、溶血、肝酶升高和低血小板计数（HELLP）综合征。可能受妊娠影响或因妊娠而加剧的慢性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
妊娠期肝病的及时诊断和处理十分重要，否则可能导致母体和胎儿不良结局。本篇综述讨论并总结了近年来妊娠期肝病的研究进展，以帮助医生更深入地了解疾病并改善患者结局。
妊娠特有疾病引起的肝病确定患者妊娠分期对于了解妊娠特有疾病引起的肝病至关重要（表1）。HG通常在妊娠早期发生。妊娠中期应考虑HELLP综合征和ICP。除HG外，所有疾病均可能是妊娠晚期肝损伤的原因。
表1妊娠特有疾病引起的肝病
注：AST，天冬氨酸氨基转移酶；ALT，丙氨酸氨基转移酶；LDH，乳酸脱氢酶；US，超声检查
妊娠剧吐
HG的发生率在0.3%～2%之间，50%~60%的患者可见肝脏受累，临床表现为过度恶心、呕吐、体重减轻和脱水。治疗取决于症状的严重程度，包括静脉输液、止吐药、补充维生素和矿物质。鼓励母亲少吃多餐，以高碳水化合物和低脂饮食为主。由于肝酶升高在妊娠约20周内自行消退，因此母体和胎儿结局极佳。
子痫前期/子痫
子痫前期/子痫是妊娠高血压疾病的一部分，子痫前期相对比较常见，发生率为2%~8%。子痫前期/子痫最常见的症状是持续和严重的头痛、视力障碍、上腹痛、呕吐和外周性水肿。其中20%~30%的病例发生肝脏受累，通常表现为AST/ALT轻中度升高。
建议高危患者使用低剂量阿司匹林预防子痫前期/子痫。降压药物和镁分别用于控制高血压危象和癫痫发作。与子痫前期/子痫相关的肝损伤并不是进行性的，不需要特异性治疗。
溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征
HELLP综合征是妊娠高血压疾病的一部分，发生率为0.2%~0.6%，在子痫前期/子痫患者中的发生率为10%~20%。上腹部/右上腹疼痛是HELLP综合征最具特征性的症状，通常与恶心和呕吐有关，任何孕妇在妊娠后半期突然出现此类疼痛，特别是伴有恶心和呕吐时，应考虑HELLP综合征的存在。其他症状包括不适、头痛、重度收缩期/舒张期高血压和蛋白尿。HELLP综合征的诊断和严重程度分级系统见表2。
表2HELLP综合征分级系统
注：ELLP，无溶血（肝酶升高和血小板计数降低）；EL，肝酶升高；LP，血小板计数降低；N/A，不适用
HELLP综合征对母亲和胎儿都是一种危及生命的疾病。尽管紧急分娩是唯一的治疗方法，但转氨酶升高可能持续至产后48小时。对于肝破裂、血肿和失代偿，需要进行包括放射学或手术干预以及肝移植在内的紧急治疗，尤其是产后72小时仍存在肝、肾和血液系统并发症时。如果患者不足月，药物治疗包括低剂量阿司匹林、静脉注射镁和抗高血压药物。MississippiProtocol强烈建议静脉注射皮质类固醇，尤其是大剂量地塞米松，并联合硫酸镁和收缩压控制。
妊娠肝内胆汁淤积症
ICP是指肝内胆汁流动障碍，导致滞留于肝脏，并溢入到血液中，是妊娠特有的最常见的肝病。部分不良结局（包括早产、羊水胎粪污染和胎儿死亡）与ICP相关。ICP最常见的症状是中度至重度瘙痒，无皮疹，从掌跖开始，延伸至全身。夜间经常加重，扰乱睡眠，诱发烦躁。其他症状包括*疸、上腹痛、疲乏和厌食。观察到血清总胆汁酸水平显著升高，反映胆汁潴留。
治疗重点是减轻母体症状，预防胎儿窘迫。欧洲肝脏研究学会推荐熊去氧胆酸（UDCA）10-15mg/kg/天作为一线治疗。在伴有难治性症状的重度ICP中，早期分娩是使结局获益的唯一方法。
妊娠急性脂肪肝
AFLP较为罕见，但却是一种潜在的致死性急症，可导致严重的母体和胎儿合并症。该病死产率高，母体死亡率约为12%。AFLP的早期表现具有非特异性，与子痫前期以及HELLP综合征相似。最常见的症状包括厌食、恶心呕吐和上腹痛，进而出现急性肝衰竭体征，如脑病和*疸。转氨酶可升高达20倍。在AFLP和HELLP综合征中还可观察到凝血病，由AFLP合成减少和HELLP消耗增加所引起。
AFLP通常需要重症监护治疗。在大多数情况下，立即分娩是一线治疗，但实验室和临床异常可能持续至产后一周。AFLP患者所生胎儿发生肝衰竭、心肌病、非酮症性低血糖、肌病和神经病变的风险较高。此外，AFLP可能在后续妊娠中复发。
可能发展成妊娠合并症的肝病可能受妊娠影响或因妊娠而加剧的慢性肝病包括AIH、PBC、PSC和NAFLD。
自身免疫性肝炎
AIH是一种慢性炎症性肝病，组织学检查显示，其特征为转氨酶升高、出现抗核或抗平滑肌抗体、IgG升高和界面肝炎/血浆-淋巴细胞炎症。
受控的AIH不是妊娠的禁忌症，但肝硬化女性发生不良结局的风险最高，需要密切监测。关于药物治疗，尚未发现妊娠期间使用免疫抑制剂（皮质类固醇和硫唑嘌呤）与不良结局之间存在明显关系。为防止疾病控制不佳可能导致的不良结局，建议维持免疫抑制治疗，但禁用霉酚酸酯。分娩后可能出现肝炎发作的情况，因此应在产后至少六个月内对母体进行严密监测。
原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎
PBC和PSC均为慢性胆汁淤积性肝病。PBC可能进展为肝硬化和肝衰竭。与AIH一样，PBC主要发生于中年女性，但也可发生于年轻女性。非肝硬化PBC患者妊娠与母体或胎儿不良结局风险增加无关。但由于潜在的分娩并发症风险较高，必须密切监测妊娠和分娩。大约一半的PBC孕妇可能会出现新发瘙痒或瘙痒恶化，偶尔需要止痒治疗。UDCA对孕妇安全且耐受良好，不应停用。苯扎贝特在日本经常用作PBC的二线治疗，妊娠期间禁用。
PSC主要累及肝内外大胆管。与PBC不同，PSC更常见于男性，其中青少年和年轻人的风险最高。尽管分别有20%和32%的患者在妊娠期间和产后出现肝酶升高，但PSC的临床病程不受妊娠的影响。PSC患者可能出现新发瘙痒或瘙痒恶化。
尽管现有数据有限，但PBC和PSC孕妇的母体和胎儿预后良好，建议密切监测并治疗可能出现的瘙痒。
非酒精性脂肪性肝病
NAFLD是育龄妇女最常见的肝脏疾病。尽管关于NAFLD对母体和胎儿影响的数据很少，但几项研究表明其对妊娠结局有负面影响。
妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期最常见的代谢紊乱疾病，其与NAFLD的相关性很可能是双向的。孕早期NAFLD与GDM风险增加显著相关，而既往GDM也是产后NAFLD的预测因素。为减轻NAFLD对母体和胎儿的负担，控制产前高血糖、预防GDM并避免孕期体重增加过多极为重要。
文献索引：SasamoriY,TanakaA,AyabeT.Liverdiseaseinpregnancy.HepatolRes.Jun24.doi:10./hepr..
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