01︳一腔腹水几千年
02︳腹水鉴别
03︳自发性细菌性腹膜炎
04︳顽固性腹水
05︳小结
腹水是肝硬化最常见的失代偿事件
慢性肝病——代偿期肝硬化——失代偿期肝硬化
失代偿期肝硬化表现：
?腹水
?曲张静脉破裂出血
?*疸
?肝性脑病
腹水影响肝硬化患者
生活质量、感染风险、肾脏损伤、脐疝、营养不良
肌肉消耗、死亡风险增加
腹水分级
分级程度诊断标准典型体征
1级轻度腹水仅能通过超声检查检测到
2级中度腹水腹部中等对称性扩张
蛙腹、移动性浊音、
3级重度腹水明显的腹部扩张两侧浊音
B超是金标准
最少1-2ml就可以检测到，超声引导下定位，切记同步检查肝静脉是否有阻塞（首选）
漏出液vs渗出液
鱼龙混杂
滴水不漏
SAAG＝血清白蛋白－同日腹水白蛋白
SAAG诊断腹水流程
为什么联合白蛋白？
适应症：目的是增加有效血容量，主要用于肾功不好的情况
参考标准：肌酐1.0mg/dl（≥88umol/L）；胆红素＞4mg/dl（≥68umol/L）
用法：诊断时1.5g/kg，第3天1g/kg，最大g/天。
预期效果：延缓急性肾损伤发生，降低肝硬化并发症、降低死亡率
腹水1、2、3
分级程度治疗策略利尿剂
1级轻度腹水观察或利尿
2级
中度腹水
适当低盐（防过量）≈4.6-6.9g盐
≈不加盐饮食，避免饮食中钠太低
螺内酯（☆）-mg/d，起效72h，
男性乳房发育，高钾：调整为阿米洛利
呋塞米40-mg/d→效果差换托拉塞米
3级重度腹水
在前面基础上，大量放腹水（LVP）
腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCD）
LVP放腹水＞5L的患者，应输注白蛋白（8g/L，每放1L腹水补充8g）
一泻千里vs细水长流
张医生说：
一次把水放完吧
李医生说：
一次放一点慢慢来
EASL指南：LVP应一次全部放去腹水
中国指南：不推荐放置腹腔引流管放腹水
白蛋白：大禹治水、女娲补天
8g/L白蛋白
腹水新药vs老药新用
托伐普坦
?1-2mg/次，Q12h静脉缓慢推注，5-7d
?持续静脉给药
特利加压素
?高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂
?15-60mg/d，连续应用不超过30d
腹水治疗疗效判定
24小时尿量+
?＞0ml
?-0ml
?＜ml
下肢水肿
?不见压痕
?可见压痕
?明显压痕
腹围减少
?＞2cm
?0-2cm
?0，增加
什么是顽固性腹水？
抵抗性（无能为力）最大量治疗无应答→不能被动员、早期复发
难治性（怀才不遇）并发症→作用发挥不出来→不能被动员、早期复发
诊断标准
?疗程低盐饮食，螺内酯mg/d+呋塞米mg/d，7d
?无应答4天内体重减少＜0.8kg，尿钠＜钠摄入
?早期腹水复发首次动员4周内再发2或3级腹水
?并发症
肝性脑病（排除其他原因）
肾损害（升高1倍至肌酐＞umol/L）
低钠血症（下降＞10mmol/L至＜mmol/L）
低或高钾血症（＜3mmol/L、＞6mmol)
杀手锏：TIPS、肝移植
肝移植
经颈内筋脉肝内门体分流术
术前评估阶段发生肝性脑病
TIPS
最终的手段
一腔腹水：其实是个大麻烦
感染：杀鸡还得用牛刀
肝硬化腹水：细菌难缠，顽固不化
顽固：大禹治水、女娲补天、亮出杀手锏
SAAG：三个臭皮匠定个诸葛亮
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