文/闫杰（首都医科医院肝病中心主任医师）
由中华医学会肝病学分会组织专家编撰的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》已发布，该指南不仅对肝病专科医生的临床工作具有指导作用，对于全科医生也有借鉴意义，因为肝硬化腹水患者除病情加重出现并发症时需要到肝病专科就诊外，大多数时间里将在社区卫生服务中心进行随诊。本文将就全科医生在门诊工作中经常遇到的无并发症腹水患者的治疗与预防原则作介绍。
适度限钠补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中的争论问题。指南推荐钠摄入量为80～mmol/日，相当于每天摄入4.6～6.9g食盐，日常工作中可以6g/日作为限制食盐的具体目标。为了使肝硬化患者切实做到低盐饮食，可定制并向患者发放2g盐勺，用以限制食盐的摄入，并在健康教育时告知患者不应吃含有食盐的成品或半成品食物，以预防腹水的反复发作。
此外，没有足够证据证实卧床休息可作为腹水治疗的一部分，亦无数据支持对血钠浓度正常的腹水患者应进行液体限制。也就是说，对于没有严重并发症的肝硬化腹水患者，只需要限制每日的食盐摄入量，不需要强制卧床休息，也不需要限制每日饮水量。
利尿剂的使用首次出现腹水的患者，通常应用利尿剂治疗，上午口服1次螺内酯与呋塞米，起始剂量为螺内酯mg和呋塞米40mg。药物剂量应根据应答情况逐步增加，最大剂量为螺内酯mg/日和呋塞米mg/日。
每日测量体重，是观察患者对利尿剂反应的最简便方法。在利尿剂治疗期间，每日体重降低的推荐高限：无水肿者为0.5kg，有水肿者为1kg。如果观察5天体重下降不明显，应按照螺内酯:呋塞米=:40的比例增加利尿剂用量。长期治疗的目标是以最低剂量的利尿剂维持患者的无腹水状态。因此一旦腹水基本消退，应尽可能减少利尿剂用量。
对于有肾损害、低钠血症或血钾紊乱的患者，在开始利尿剂治疗时应慎重，并进行严密的临床和生化监测。至于肾损害和低钠血症达到何种程度时不能开始使用利尿剂，目前尚无良好的证据，建议在利尿治疗前纠正血钾水平。一般而言，有明确肝性脑病的患者禁用利尿剂。如出现严重低钠血症（血钠浓度＜mmol/L）、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或严重的肌肉痉挛，应停用所有利尿剂。出现严重低钾血症（血钾浓度＜3mmol/L），应停用呋塞米。严重高钾血症（血钾浓度＞6mmol/L）时，应停用螺内酯。
腹水的门诊管理经验在笔者的临床实践中，采用健康教育折页、患者健康日记和发放2g盐勺相结合的方法对无并发症腹水患者进行长期管控，取得了良好效果。
腹水健康教育折页：内容包括腹水的发生机制、症状表现、治疗原则、自我管理等内容，着重强调低盐饮食的重要意义，并针对低盐饮食的正确实施给出具体指导；对于腹水患者的日常监测方法（如体重测量、腹围测量、下肢水肿的自我诊察）也进行了详尽描述。
患者健康日记：以表格化的形式提醒患者在日常生活中按照医嘱进行生活方式管理，并提醒患者按时服药。针对腹水患者的特点，在患者日记中设计了需要患者每日测量并记录体重变化的项目。这样便可以督促患者每日测量体重以监测腹水情况，从而适时调整利尿剂用量，避免腹水加重导致再次入院。医生在患者每次门诊就诊时，应检查患者日记的完成情况，以提高患者居家自我管理的依从性。
发放2g盐勺：依据肝硬化腹水指南要求，对于曾经出现腹水的肝硬化患者，应限制食盐摄入量，每人每天不超过6g，而且不吃含有食盐的成品或半成品食物（如咸菜、豆腐乳、酱菜等）。为了使肝硬化患者切实做到低盐饮食，从而预防腹水的反复发作，我们向患者发放定制的2g盐勺，用以限制食盐的摄入。
原文刊登于《医院?医师在线》杂志第期
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