名医简介：杜健民(—)，男，主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医医疗、教学和科研工作60余年，擅长脾胃病、肝胆病及疑难杂病的诊治。出版《杜健民肝胃病临床经验集》《杜健民肝胃病临证实录》等专著，临证强调“内伤脾胃，百病由生”，对脾胃病治疗多补中寓行，用药轻灵，对肝胆病治疗多健脾疏肝。
肝硬化腹水是肝硬化终末阶段的临床表现之一，属中医学“臌胀”范畴。“温法”是中医传统治法中独特而重要的组成部分。《伤寒论》中诸多方药贯穿着“扶阳气”的精神，《伤寒论》以后，“温法”这一治法逐渐形成派系，也为现代很多疑难杂症的诊治提供了思路。杜健民老师临证注重扶正顾本，“顾护脾胃”、“顾护阳气”、“脾胃为后天之本”、“治肝之病当先实脾”等治疗观念，常常体现在其临床诊疗医案中。杜老师认为，肝硬化腹水的发生多是因虚致病，本虚标实为其病机特点，认为机体的正气虚尤其是阳气虚是发病的根本，故常以“温法”贯穿肝硬化腹水治疗的始终。现将杜老师对肝硬化腹水从“温法”论治的理论认识及治疗经验介绍如下。
1肝硬化腹水从温法论治的理论基础
1.1因虚致病、本虚标实为发病机理
肝硬化发展至腹水阶段，其病机关键是因虚致病、本虚标实。水停既是病理产物，亦为“标实”的一种表现。臌胀初起病位在肝，肝主调畅全身气机，肝气郁结而致气滞，气滞致水液不得输布，可致水停，气滞亦不能推动血行，可致血瘀，故常以气滞、水停、血瘀为本病之标实。脾为制水之脏，肾为治水之脏，肝硬化至腹水形成阶段时，病已及脾、肾。病久耗气伤阳，脾阳虚无以运化水湿，水湿停聚为患;脾阳久虚不能充养肾阳，气化不行则小便不利，脘腹胀满;肾阳衰微不能温运脾阳，终则脾肾阳气俱伤。
本病之“本虚”在于脾肾阳虚，正如《辨证奇闻》所言:“肾寒则脾胃亦寒，水畏热而不畏寒，此寒土之所以难制水也”。分析明清医家例医案用药规律，可得出臌胀病的证型特点，虚证占61%，实证占39%，总体以虚证为主。有学者通过研究36例难治性腹水患者证候群，发现在臌胀病晚期其病理关键是脾肾阳气虚衰，肾阳虚水停型或脾阳虚水停型占总证型的88.89%。
1.2应用温阳药益气温阳以补虚
对于肝硬化腹水的治疗，杜老师顾护阳气的观念贯穿疾病治疗的始终，从脏腑而言重点为脾、肾两脏。水为阴邪，水液的运化在于脾的升清、肾的开合，脾、肾主要以阳气为其功能表现，故治疗上强调以补益脾、肾之阳气为总的治则，临证喜用干姜、炮姜、附子、肉桂、吴茱萸等。
现代研究表明，温阳类药物可改善慢性肝脏病患者肠道功能、减少内毒素血症及提高细胞免疫功能。
1.3应用温性药和、散、通、消以祛实
除使用温阳药物外，温性药物的使用也在杜老师治疗肝硬化腹水患者方剂中得以体现。温性药物能散能行，又可在其他方法中起促进作用，如补药中常加温药以壮补药之功。水为阴邪，得温则化，遇寒则凝，故治水湿之邪以宣畅三焦气机为要义，辛温、苦温、甘温及辛热之品可随证用之，宣畅气机，宣通阳气，疏通三焦，复其运行水液之职而祛除湿邪。
1.3.1温药以和之《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“病痰饮者，当以温药和之”，论述了以温药治饮、水大法。肝硬化大量腹水治疗上所用的利水、攻逐之品难免过于苦寒遏伤阳气，故需以温药和之，实则指温药运用有度，平和治疗。
1.3.2温阳利水以散之《金匮方衍义》曰:“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气。温药能发越阳气开腠理，通水道也。”温肾阳使阳复而水有所主，温中散寒、化气行水主要用于脾肾阳虚所致水湿内停，常用附子温肾助阳、生姜宣散水气、茯苓渗利水湿以温阳利水。
1.3.3温阳化瘀以消之血得温则宣流，得寒则凝涩不利，脉中气血贵在流通。朱丹溪曰:“血见热则行，见寒则凝”，温阳化瘀，即以温阳化除体内“阳虚寒凝”的病理产物，常用肉桂温阳化气，配以水蛭、桃仁、木香理气活血、化瘀，以获温阳活血之功。
1.3.4温阳行气以通之《素问·调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之”;“寒则气收，热则气疾”。气血的运行有遇温则散、遇寒则凝的特点，故临证常予桂枝通阳利水。
2肝硬化腹水从温法论治的要点
杜老师临证喜用六君子汤为基础方，认为理气健脾在诸多疾病治疗中尤为重要，其在肝硬化腹水中运用意在培土制水。对于肝硬化腹水的辨证施治，通常先辨本虚标实孰为主，进而随证加减。
2.1本虚辨脾阳虚、肾阳虚
脾阳虚:腹大胀满，尿少，倦怠乏力，纳食减少，口干不欲饮或喜热饮，或下肢水肿，或胸闷气短，咳唾引痛，转侧不利，动则加重，便溏或便秘，胁下积块，舌质淡红、苔白腻，脉沉细弦。治宜温运中焦，常用干姜温中祛寒、扶阳抑阴，若干姜、白术二药合用，其温中焦、化寒湿的功效则更加显著。
肾阳虚:腹大胀满，朝缓暮急，尿少，倦怠乏力，纳食减少，畏寒肢冷，口淡不渴，或腰膝疲软，下肢水肿，便溏或便秘，经闭或经少，或性欲减退，面色晦暗，胁下积块，或身目发*，*色晦暗，舌质淡红体胖边有齿痕、苔白腻或白滑，脉沉弱。治宜温振肾之阳气，可选用炮附子温肾暖水，配白术、茯苓燥土制水。
脾肾阳虚证:腹大胀满，形似蛙腹，朝缓暮急，面色苍*或白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌紫胖、苔白，脉沉细无力。满而不急，治以附子、干姜温补脾肾，白术健脾化气行水，泽泻、猪苓利水渗湿。
2.2标实辨挟杂证虚实孰重
肝硬化腹水均有气滞、水停、血瘀这3个标证，只是主次不同而已，所以除配伍理气、活血以及渗湿利水之品外，应用温性药“和之”“散之”“通之”“消之”以助“祛实”之力。
2.2.1标证以气滞为主腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌质淡红、苔白腻，脉弦，尤其