前些天，有朋友吐槽说，在网上搜国华人寿，看到有好多理赔诉讼案例，因此担心国华人寿的理赔，会不会不靠谱？！
话说，常规思维呢，消费者vs保险公司，前者肯定是弱势方。
譬如投保时，保险公司提供的保险合同，天书一样难懂，还有各种如年龄、职业、健康的限制等。
但正因为前期投保时，保险公司是强势方，后期理赔，保险法更偏向保护消费者。
一旦发生理赔纠纷，不论是向银保监会投诉，还是走司法途径，基本是"弱者有理"。
所以，别看国华人寿的理赔诉讼多，看下诉讼过程和结果，大家就会乐了：大陆的保险理赔，实在是靠谱得不能再靠谱的事情。
今天，就和大家分享其中的两个案例，一起感受下，保险公司面对理赔诉讼时，有理也败诉的心理阴影面积。
案例一：弱者理赔的保护伞——两年不可抗辩投保信息：
年1月16日，陈某投保了国华人寿《国华终身寿险（分红型）（）》和《国华附加定期寿险》，保险金额各10万元，合计20万元，身故受益人为其母亲。
案件简介：
年10月9日，陈某因病去世。年1月16日，陈母委托他人到国华人寿申请理赔。
国华人寿核赔时发现，被保险人陈某自年起，医院诊断为肝炎肝硬化、乙肝、慢性肾功能不全、肾衰竭2期、腹水等，医院住院治疗，且已有吸烟、饮酒史20余年。
国华人寿认为，陈某投保时未尽到如实告知义务，严重影响了公司的承保决定，遂在年1月24日决定解除保险合同并不退还保费，且不承担合同解除前保险事故赔偿责任。
司法诉讼：
被拒赔后，陈母向法院起诉。
一审法院认为，国华人寿提出解除保险合同时，合同已超过两年，按照《保险法》第十六条第三款，国华人寿不得解除保险合同，判决生效之日起10日内，需如约支付理赔金20万及保险红利.70元。
国华人寿不服一审判决结果，申请上诉，青岛市中级法院二审维持原判。
这个案件，国华人寿理直气壮的拒赔和败诉后上诉的立足点，是《保险法》第十六条第二款和第四款，既然陈某投保时故意不如实告知在先，国华人寿有权解除合同并不给付保险金。
而一审和二审法院则依据《保险法》第十六条第三款(即大名鼎鼎的“两年不可抗辩”)，判决国华人寿需如约支付保险金。
关于"两年不可抗辩"，因为《保险法》第十六条条款的模糊，一直有很多的解读空间，所以它在司法界是存在很多争议的条文：
玩保哥曾专门写过这个话题：人身险只要满两年，不管是否如实告知，出险后保险公司都得赔?
玩保哥的认为，两年不可抗辩的意义，在于在合情合理合法的情况下，最大程度的保护消费者的权益。但，也别因此过度解读不可抗辩，认为过了两年就一定赔。
如果被界定为故意不如实告知，即使过了两年，法院判决不赔的案例，也有不少。
而此案件中，一审和二审都略过保险法第十六条的第二、四款，依据第十六条第三款，判决国华人寿支付理赔金。
这个判决，除了基于寿险的特殊性外，案件中法院还提到了一个值得玩味的信息：
受益人为投保人陈某的母亲，而陈某的父亲，已于年去世。
在这种情况下，于情于理，法院对于保险法第十六条的解读，自然会偏向陈母了。
所以，如果说国华人寿最初的核赔拒赔，还合理合法，而一审败诉后的上诉，那就是相当没有眼力劲了。
案例二：网上投保VS如实告知投保信息：
年1月31日，被保人邵某在国华人寿保险公司处网络投保“国华1号恶性肿瘤疾病保险A款”保险，保险期间1年，基本保险金额10万元，当日合同生效。
案件简介：
年5月9日，邵某因其右乳外侧有肿块，在安徽医院乳腺外科住院治疗，确诊为右乳乳腺恶性肿瘤，邵某向国华人寿申请理赔。
国华人寿核赔发现，邵某于年4月和11月，医院住院治疗两次，出院诊断有双侧乳腺小叶增生伴右侧乳腺增生结节，以及冠状动脉粥样硬性化心脏病心功能Ⅱ级、高脂血症、脂肪肝、肝功能不全、慢性阻塞性肺病伴急性加重A组等病症。
国华人寿认为，邵某投保前未如实告知既往病史，严重影响其承保决定，于年7月18日作出理赔决定通知书，决定不予支付保险金，并解除合同退还全额保费。
司法诉讼：
邵某不服国华人寿拒赔决定，向法院起诉。
一审法院认为：
1.国华人寿未提供证据证明，其在签订合同时就应询问事项向邵某做了详细询问；
2.国华人寿无证据证明，邵某存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形；
因此，一审判定：国华人寿解除合同的行为无效，应如约定向邵某支付保险金10万元。
国华人寿上诉，安徽省亳州市中级人民法院二审时，认为国华人寿无证据证明，乳腺增生必然导致乳腺恶性肿瘤，二者之间存在必然因果关系，依然维持原判。
这是一例未如实告知的网络投保案例。
很显然，被保人邵某因有乳腺结节增生及其他病症，不符合健康告知的要求，如果如实告知，肯定是没法投保的。
所以，邵某申请理赔时，保险公司按“解除合同退保费”处理，也确实是立得住脚。
我们曾分享过类似的理赔案例：乳腺结节未告知，乳腺癌理赔时按一半保额赔付！同样是隐瞒乳腺结节的实情而投保，因为被保人是医务工作者，保险公司核赔判定为“重大过失未告知”而拒赔，在双方的拉锯战中，保险公司为了省事，最后协议折半赔付。
不过，国华人寿这个"耿直boy"，似乎不怕麻烦，总是理直气壮的拒赔，不给协商的余地，然后一头扎进司法诉讼的应对中。
但很显然，一旦上升到司法诉讼，强弱方就发生了反转。
一审法院不认可网上投保的健康告知问询动作，保险公司大概也是欲哭无泪。
从法院的判决来看，法官更偏向于以传统销售方式，来理解互联网保险销售方式的健康告知处理。
其实，即使不是网络投保，国华人寿有证据证明进行了健康问询动作，败诉的可能性也很大。
我们看过一些案例后发现，很多时候，即使因为某些原因未如实告知，只要不是明显的欺诈，消费者就有很大的胜诉可能。
案例分享小结：这两个案例都说明，在保险理赔的诉讼上，看似高高在上的保险公司，其实是潜在的“弱势”方。
在投保时，保险公司作为强势方，消费者更多的是一种接受。也恰恰是这个原因，在理赔时，监管单位和法院，都更明显的偏向消费者。
所以，一般情况下，只要能赔的，保险公司都会赔，即使有争议，消费者一投诉，多数保险公司，也基本上更愿意协议赔付了事。
所以，除了存心欺诈，保险理赔这事，真是挺靠谱的。
不过，两个案件的法院判决结论，都只是个案，只能作为同类诉讼案件的参考。毕竟，不同时期、不同法院，甚至不同的法官，判决的结果都可能不一样。
大家应该也注意到，这两个保险理赔的诉讼案例，都涉及到未如实告知的问题。
对于健康告知，玩保录始终建议大家要如实告知。法院对于消费者的保护，是基于合情合理合法的前提下，如果被法官界定为故意不如实告知，这层保护可就没了。
所以，如果投保时不如实告知，任何未来的（拒赔、诉讼）风险，都得由自己承担。
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