本文原载于《中华放射学杂志》年第4期
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，患病率逐年上升。CT和MRI动态增强扫描是HCC诊断和分期的一线检查方法，且MRI的诊断敏感度更高[1]。年美国放射学会（AmecicanCollegeofRadiology，ACR）发布了肝脏影像报告和数据系统（liverimagingreportinganddatasystem，LI-RADS），旨在规范HCC影像诊断，并于年进行更新[2]。在LI-RADS中根据HCC的可能性概率，将肝脏病变分为5个类别。LR-1为肯定良性病变（如囊肿或典型血管瘤），LR-5为明确HCC，LR-2、LR-3、LR-4分别为可能良性、可疑HCC、可能HCC病变。LR-2、LR-3、LR-4病变影像表现不典型，病变定性不确定，临床确定治疗方案存在困难。笔者旨在探讨肝硬化背景下LR-2、LR-3、LR-4类病变的分类改变及预后转归，为临床治疗提供参考。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析年9月至年2月本院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）根据年病毒性肝炎防治方案[3]符合临床诊断肝硬化的标准；（2）在影像科进行过至少2次肝脏MRI检查，2次检查的最小间隔≥2个月；（3）首次MRI评价为LR-2、LR-3、LR-4类病变；（4）患者未进行过活检、手术等。排除标准：（1）治疗后复查；（2）MRI图像质量不佳，不能用于评价分析。例患者纳入研究，男73例，女36例；年龄36~81岁，中位年龄58岁。83例病灶单发，26例为多发病灶（2~5个/例），共有个病灶纳入观察。LR-2结节48个、LR-3结节71个、LR-4结节32个。
二、检查设备及参数
所有患者进行肝脏MRI常规平扫、DWI和多期动态增强扫描，2次扫描方法和参数一致。采用美国GE1.5THDE或荷兰Philips3.0T超导多源发射MR机，8或16通道腹部线圈。MRI常规平扫序列包括同、反相位T1WI，脂肪抑制T2WI和DWI。横轴面双回波T1WI序列参数：TR.00~.00ms，TE2.25或4.50ms，层厚5.0mm，层间距1.0mm，矩阵×；横轴面T2WI脂肪抑制序列参数：TR.00~.00ms，TE70.00或90.00ms，层厚5.0mm，层间距1.0mm，矩阵×；DWI参数：TR.00~.00ms，TE55.00ms，扫描范围、定位层厚及层间距与T2WI一致，b值~s/mm2，矩阵×。动态增强扫描2次，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA（剂量0.1ml/kg，注射流率1.0~1.5ml/s，个病灶）或钆塞酸二钠（剂量0.2ml/kg，注射流率2.0~2.5ml/s，个病灶），然后用20ml生理盐水冲管。动态增强扫描采用三维扰相梯度回波序列，TR5.10ms（1.5T）或2.80ms（3.0T），TE2.30ms（1.5T）或1.40ms（3.0T），层厚5.0mm，层间距2.0mm，矩阵×。分别延迟19~22、55~60和s行动脉期、门静脉期和平衡期扫描，行钆塞酸二钠增强扫描的患者延迟s、20min行过渡期、肝胆期全肝扫描。
三、图像分析
所有图像由2名接受过LI-RADS分类标准培训的高年资MRI诊断医师共同分析，并达成一致意见。阅片者观察记录MRI主要征象（动脉期强化、廓清、包膜、病灶最大径、血管侵犯）、次要征象（T2WI信号、结节是否含脂、肝胆期信号），从而进行LI-RADS分类。对比随访前后病灶的变化，参照LI-RADS（版）MRI分类标准，记录信息包括：随访时长、首诊时LI-RADS评分、复查后LI-RADS评分、分类调整（上调、不变、下调）情况。在分类调整中，行钆塞酸二钠增强扫描的患者，考虑到存在过渡期、肝胆期正常肝细胞吸收对比剂造成的"假廓清"[4]，廓清征象仅在门静脉期评判；超阈值生长判断标准为≤6个月病灶最大径增加超过50%，6个月病灶最大径增加超过%；结合次要征象改变，可使分类上调或下调1级或多级，但LR-1≤LR分类≤LR-4（倾向于恶性的次要征象可使分类上调1级或多级，但≤LR-4，倾向于良性的次要征象可使分类下调1级或多级，直至LR-1）。
四、统计分析
采用SPSS20.0软件包进行统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法行正态性检验，符合正态分布的数据以±s表示。采用单因素方差分析比较LR-2、LR-3、LR-4类病变的随访时间，组内两两比较采用LSD法。采用t检验比较LR-3、LR-4结节进展至LR-5的时间差异。采用Kaplan-Meier曲线分析LR-2、LR-3、LR-4结节分类上调的发生率，并采用Log-Rank检验比较。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、随访时间
例患者随访1~9次，中位随访时间为3次。随访时长2.6~52.3个月，LR-2、LR-3、LR-4类病变的随访时间分别为（17.4±9.2）、（16.3±8.5）和（12.4±9.3）个月，差异有统计学意义（F=3.30，P=0.），两两比较，LR-2与LR-4、LR-3与LR-4类病变的随访时间差异有统计学意义（P值分别为0.、0.）。
二、分类改变
48个LR-2结节中，1个随访52.3个月后进展至LR-5（图1，图2，图3，图4，图5，图6），4个上调至LR-3，29个保持不变，14个下调至LR-1。
71个LR-3结节中，13个上调至LR-5（图7，图8，图9，图10，图11，图12）。随访周期为3.5~41.2个月，其中3.0~6.0个月3个，7.0~12.0个月1个，12.0个月9个；12个显示超阈值生长，9个新增廓清征象，7个出现包膜，3个富血供转变。6个上调至LR-4。34个保持不变。18个下调至LR-1。
32个LR-4结节中，14个上调至LR-5，随访周期2.6~21.7个月，其中3.0个月2个，3.0~6.0个月4个，7.0~12.0个月5个，12.0个月3个；11个显示超阈值生长，1个新增廓清征象，6个出现包膜，1个富血供转变。1个门静脉癌栓形成进展为LR-5V（图13，图14，图15，图16，图17，图18）。15个保持不变。2个下调至LR-1。
LR-4结节进展至LR-5的病程为（8.9±6.1）个月，明显短于LR-3结节进展至LR-5的病程（16.0±10.7）个月，差异有统计学意义（t=2.，P=0.）。
三、预后转归
LR-4结节上调至LR-5的累积发生率较LR-2、LR-3结节高，差异有统计学意义（P均0.01），其中LR-4结节3、6、12个月进展至LR-5的累积发生率分别为6.3%、18.8%、34.4%，LR-3结节3、6、12个月进展至LR-5的累积发生率分别为0、4.2%、5.6%，LR-2结节3、6、12个月进展至LR-5的累积发生率均为0（图19）。LR-3结节分类进展为LR≥4的累积发生率高于LR-2结节，差异有统计学意义（P0.01），其中6、12、24个月进展为LR≥4的累积发生率LR-3结节分别为4.2%、8.5%、19.7%，LR-2结节均为0（图20）。
讨论
一、肝硬化背景下LR-2、LR-3、LR-4类病变的分类改变及预后转归
本研究结果显示，自然病程肝硬化背景下的LR-2、LR-3、LR-4结节存在不同的预后转归，LR-4结节恶变率更高、自然病程更短，而LR-3结节上调至LR≥4的累积发生率相对于LR-2结节更高。有学者报道，31%的LR-4结节随访期间进展为LR-5[5]；38%的LR-4结节恶变为LR-5或LR-M[6]，仅6%~9%的LR-3结节进展为LR-4或LR-5[6]。目前尚未发现LR-2结节恶变的报道。LI-RADS通过对结节进行精细分类，有望帮助临床医师制订更加合理的诊疗方案。如对于低危肝小结节可以通过适当随访复查进行评估，以免造成过度检查和治疗。目前每类结节对应的处理方案尚未明确。
笔者通过观察病灶特点、动态增强表现和预后，结合相关文献，提出相应的处理意见。LR-4结节虽具有一些HCC典型征象（富血供、廓清、包膜、大病灶等），但不全符合LR-5诊断标准。LR-4结节具有向LR-5或LR-5V转变的风险[5,6,7]，结节恶变具有新生包膜及超阈值生长的形态改变。包膜是HCC的重要特征[8]，LI-RADS也将其作为评判HCC的主要征象之一。本研究的恶变结节中，40%（6/15）出现新生包膜，而Burke等[5]研究中出现率更高（55%）。版LI-RADS中对直径10~20mm病灶的分类依据进行了修改，加入了新的分类LR-5g，定义为动脉期强化的HCC伴增长（6个月之内增长超过50%），体现了超阈值生长的诊断权重。Sofue等[7]对可能影响LR-4结节恶变的危险因素（T2WI高信号、动脉期强化、廓清、包膜，超阈值生长等）进行Cox回归分析，结果显示超阈值生长风险比最高。本研究中多数恶变结节表现超阈值生长。LR-4结节进一步的处理办法包括常规检测、短期复查、其他影像检查、多学科讨论等，其中以多学科讨论作为首选，如需影像复查，间隔时长≤3个月，符合本研究中LR-4结节恶变自然病程最短的结果。
LR-3为可疑HCC，定性诊断不明确，既包含良性结节（如低级别异型增生结节），也包括恶性病变（如早期肝癌、进展期肝癌），其危险程度也各不相同。乏血供结节侵袭性相对较低、随访时间长，恶性转变的概率也较低。如早期肝癌虽属恶性，但处于HCC早期高分化阶段，由于新生血管不足，表现为乏血供，1年内15.6%~77.3%向富血供HCC转变[9]。目前，LR-3结节通常采取影像复查或进行其他影像检查的方法，如钆塞酸二钠动态增强扫描，建议富血供病变随访间隔3~6个月，而乏血供结节可适当延长随访时间。
本研究中纳入的LR-2结节均为肝硬化相关铁沉积结节，具有一定的影像特点，最大径20mm、均质、T2及T2*低信号、双回波显示含有丰富的铁沉积、增强扫描各期呈相对等信号。这类结节只需常规监测，间隔时长通常为6个月。当病灶内信号有所改变，如T2WI信号增高、含脂、直径≥20mm、增强不同步，应上调至LR-3及以上并参照新的分类进行处理。
二、本研究的局限性
第一，回顾性、单中心研究，样本量较少，随访周期不确定；第二，病灶均未经病理证实，但研究目的是评估LR-2、LR-3、LR-4结节自然病程下的分类改变及预后转归，因此不影响最终结果；第三，对肝脏病变的处理比较复杂，不仅根据LI-RADS分类（即病变性质及肯定程度）给出处理建议，还需结合患者状态、病灶位置、与血管关系等综合分析。
综上所述，基于LI-RADS（版）MRI分类诊断标准，自然病程肝硬化背景下的LR-2、LR-3、LR-4结节存在不同的预后转归，LR-4结节进展为LR-5的累积发生率相对更高。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献
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